Patient（患者）

Background（手术背景）

● 颅咽管瘤源于垂体柄的鳞状上皮，易向周围组织扩展，残留时复发率高。初次手术应力求完全切除。Yaşargil曾提出联合入路法，即在同一手术中结合前半球间经胼胝体穹窿入路（AITT）和翼点经外侧裂入路，用于颅内-颅外及单纯颅内颅咽管瘤的切除。

● 研究在2006年9月至2024年8月期间纳入了67例颅咽管瘤患者，根据解剖位置分为四组：鞍内、视交叉前、颅内-颅外和单纯颅内（图1）。对于鞍内肿瘤，优先选择经鼻蝶入路；对于视交叉前肿瘤，优先选择翼点入路。对于颅内-颅外或单纯颅内病变的患者，计划采用联合入路手术。在完成AITT后，对患者进行评估，以确定是否存在残留肿瘤。如果实现了完全切除（GTR），则终止手术；如果仍有残留肿瘤，则增加翼点入路以实现完全切除，最终12例患者因AITT入路后仍有残留肿瘤，采用联合入路。

图1：颅咽管瘤的解剖亚型：A）鞍内型，B）视交叉前型，C）颅内-颅外型，D）单纯颅内型

Technique（技术）

Procedure（手术过程）

1.术前准备：患者接受适量氢化可的松治疗，以预防术后皮质类固醇撤退综合征。同时给予预防性抗生素和抗癫痫药物。术中尽量限制静脉输液量，并维持正常血压，避免低血压发生。

2.手术体位及切口：患者铺巾后，覆盖旁正中和翼点区域以实施联合入路。头部置于适配AITT入路的中立、轻度屈曲位。必要时，通过松开Mayfield头架来重新定位头部，以便进行翼点入路，同时不破坏无菌区域。为两种开颅手术设计不同的皮肤切口，以避免经胼胝体切除肿瘤时切口不必要地延长（图2）。

图2：手术体位及皮肤切口

3.前半球间经胼胝体穹窿入路（AITT）：首先进行旁正中颅骨切开术，通过AITT入路微外科切除肿瘤。手术过程中，利用磁共振静脉造影确定颅骨切开部位，避免损伤静脉结构。在胼胝体上进行约5mm的切开，允许脑脊液从侧脑室流出，减轻脑室压力。通过内镜或显微镜检查确认肿瘤切除情况，若实现完全切除则结束手术。

4.翼点经外侧裂入路：若AITT入路后仍有残留肿瘤，则进行翼点颅骨切开术和经外侧裂入路。患者头部旋转并倾斜30度，进行经典的翼点颅骨切开。手术过程中，充分暴露视神经、颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉等重要结构。根据肿瘤与这些结构的关系，从视神经-颈内动脉、前交叉、颈内动脉上方、颈内动脉-小脑幕和终板等间隙切除肿瘤。在切除过程中，尽量避免使用双极电凝，以减少对周围神经血管结构的损伤。

图3：在解剖标本上展示联合入路。红色箭头：AITT。多色箭头表示翼点经外侧裂路径，包括视神经-颈内动脉、视交叉前、颈内动脉上方和颈内动脉-小脑幕间隙。红色：胼胝体；蓝色：终板；黄色：视交叉前；绿色：视神经-颈内动脉；橙色：颈内动脉上方；紫色：颈内动脉、小脑幕；2n：视神经；3V：第三脑室；A1：大脑前动脉前交通段；ac：前联合；cc：胼胝体；fx：穹窿；icv：大脑内静脉；M1：大脑中动脉水平段；P2：大脑后动脉后交通段

5.术中MRI检查：自2018年1月起，手术团队在手术过程中引入了术中MRI技术，帮助更准确地评估肿瘤切除程度，减少残留肿瘤的可能性。

典型病例：

一名7岁女童因头痛、呕吐、眩晕、极度口渴、尿频和视力受损前来就诊。增强磁共振成像（MRI）显示为颅内-颅外颅咽管瘤。术前，患者存在轻度双侧脑室扩张和明显的视野缺损。计划采用联合入路进行颅咽管瘤切除术，通过AITT入路联合翼点经外侧裂入路在同一手术过程中实现了肿瘤的全切。肿瘤柄切除后即刻开始去氨加压素治疗。患者双眼视力得到改善。在经过两周的临床观察且未出现其他并发症后，患者出院。病理结果显示为造釉细胞型颅咽管瘤。在随后的11个月随访期间未发现复发（图4，视频1-2）。

图4：患者手术前后影像学检查及视野检查

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