再次来到上海、来到中国，我感到非常高兴。我与中国有着深厚渊源，这段情缘已近30年。关于WLNC与OCIN的联合举办，我们此前已有过合作，此次是第二次携手。众所周知，刘建民教授是WLNC组织委员会成员之一，因此我们与他的团队以及中国老一辈神经外科专家一直保持着紧密合作。

今天是会议的第一天，上午的会议给我留下了非常积极的第一印象。我作为专家小组讨论成员参与了首场会议，我们精心挑选了两个非常有趣的病例进行讨论。其中一个病例是关于全血管内入路治疗硬膜下血肿的。但需要注意的是，这并非适用于所有类型的硬膜下血肿，只是针对特定类型。与此同时，会议还展示了eShunt治疗以及一些复杂的动脉瘤病例。医学界对动脉瘤的讨论已经十分熟悉，但这种全血管内入路治疗硬膜下血肿的方法，可以说是一种新的视野，我们仍需在这方面继续努力。这并不意味着这种技术就是未来最佳的治疗手段，我认为这只是一个开端，是硬膜下血肿全血管内治疗的起点，因为我们还有其他选择，比如经动脉栓塞和开颅手术。

此外，我认为进行病例直播并当众进行讨论是十分合适的。因为当进行病例直播时，大家已经完成了伦理审查、术前准备以及在实验台上进行的模拟研究等一系列工作，这并非一日之功，所以我觉得这样做是完全合适的。

这是一个饶有趣味且颇具挑战性的话题，即在联合使用瘤内装置时，如何选择高金属覆盖率支架而非低金属覆盖率支架。我们在处理动脉瘤时，不能将所有动脉瘤一概而论，即使它们处于相同的位置、具有相同的形态，我们也必须充分考虑患者的人口统计学特征以及临床状况。动脉瘤是否破裂是主要考量因素。此外，患者的年龄、合并的其他疾病以及既往疾病对治疗选择的影响，均至关重要。当我们审视动脉瘤时，还需要区分夹层动脉瘤与非夹层动脉瘤、单纯动脉瘤与复杂动脉瘤。所有这些因素都将引导我们选择不同的血管内治疗技术。然而，最终在大脑的某些区域，如穿支动脉丰富的区域，仍需要谨慎对待药物选择和材料选择。

在穿支动脉丰富的区域（例如基底动脉区域），我们需要平衡动脉瘤治疗中的并发症风险。这也是为什么我们在查阅后循环区域文献时，会发现其并发症率略高，有些甚至高达三倍。首先，材料的选择应当是恰当的，其次，药物也应根据支架段的微小血管进行相应调整。例如，如果没有覆盖这些微小血管，那就意味着不需要调整药物，减少并发症，同时也不会锁死动脉。有学者认为放置支架时可以不用担心覆盖大脑前动脉，我不同意这种观点，因为如果我能够保护血管分叉处，我会加以保护，因为我们永远无法预知未来该动脉区域的情况，其可能不会发生梗死，但可能会出现其他问题，而将大脑前动脉覆盖掉意味着不给自己留后路，无法对其进行后续处理。

所以这种情况是复杂的，没有一个简单而基本的答案。我们应该根据每个病例、每种材料进行评估，而不是对此过于偏执，而是更好地关注患者的健康。当然，每个人都应该关注患者的健康，但我们还需要在分叉部动脉瘤的治疗中找到平衡和最佳方法，这并不意味着需要始终进行最佳治疗。有时，在急性情况下挽救生命比拥有最佳解决方案更为重要。有时，最佳解决方案可能会带来更多并发症。因此，我们应该准备好随时从一种技术转换到另一种技术。

答案是肯定的，这非常有帮助。据我观察，在大多数情况下，人们在治疗时，只是简单地复制之前已有的适应证。例如，大脑中动脉（MCA）动脉瘤可以这样治疗，他们并没有过多地思考。但如果我们有一个多发动脉瘤的病例，这些动脉瘤大小相同，位于分叉部，未破裂，但患者有头痛，症状非常明显，我们会如何处理这个病例呢？我的意思是，应该先治疗哪一个？是否思考过同时治疗这两个动脉瘤？在做决定时，从形态学角度来看，我们可以通过一些3D、2D图像，如数字减影血管造影（DSA）、磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描血管造影（CTA）来评估动脉瘤，但如果没有血管壁上的数据，仅凭形态学观察，可能无法做出正确的决策。这就是为什么首先3D数据可以被用于材料选择，对此毫无疑问。尽管我们可以将来自MRI、CT和DSA的数据与我们的应用相结合，选择更合适尺寸的器械，但血管壁的活动性很重要，因为动脉瘤实际上是一种来自血管壁的疾病。这就是为什么我们需要观察血管壁。现在，我们有机会通过使用高分辨率磁共振技术来观察血管壁，甚至新的应用版本可以减少MRI的噪声，通过延长扫描时间来增强信号，当然，这也有机会将分辨率降低到0.4毫米。这让我们有机会更好地了解血管壁内发生的情况，同时添加造影剂也让我们有机会了解血管壁内是否存在炎症。如果血管壁内有出血，我们可能会改变处理方法。光学相干断层扫描（OCT）和血管内超声可以让我们了解血管壁，但它们是侵入性技术。MRI在全球范围内被广泛使用，每个城市、每个城镇都有MRI，只需要应用新的开发应用即可。在我的整个职业生涯中，我一直在努力关注新一代应用，这些应用为我们提供了关于疾病的额外知识。然后，我们可以将3D应用和所有数据结合起来，叠加在一起，这有利于我们有机会为病例选择最佳的治疗方法。

夹层动脉瘤意味着血管壁存在问题。大多数情况下，这些动脉瘤呈梭形。即使是囊泡样结构起初也非常小，但很快就会迅速发展为该病变段的生理性扩张。因此，尽管某些夹层动脉瘤具有圆形成分，但不应将其视为圆形动脉瘤。疾病本身已经累及了载瘤动脉，这就促使我们使用支架。近来我们发现使用支架治疗夹层动脉瘤的结果比传统的开颅包裹夹闭技术更好，而且单纯使用弹簧圈栓塞或瘤内装置也不如使用支架的效果好。此外，我们还意识到，轻型支架植入（即低金属覆盖率支架）有时并不奏效，我们需要使用高金属覆盖率支架。即使在穿支动脉丰富的区域，由于夹层本身的存在，部分夹层动脉瘤在治疗前已经受损，夹层段可能会对穿支动脉的治疗产生影响。因此，对我来说，在夹层段放置血流导向装置（FD）要安全得多。

那么，什么情况下是不安全的呢？如果动脉瘤已经破裂，处于急性期，在破裂当天或次日，如何为这些患者提供药物治疗呢？这是一个值得讨论的问题。患者的年龄以及脑实质病变会影响我们的决策。如果患者大脑中存在梗死，即使是单个微小的梗死灶，最好也不要使用高剂量的新一代抗血小板药物。遗憾的是，尽管如今我们有众多的支架表面修饰技术，但这些技术并不能完全解决问题，尽管它们可以减轻问题，但无法彻底解决。每个人在药物使用上都有不同的方案。我目前使用的药物方案已经持续了两年。对于这类患者，我使用低剂量的Brilinta（替格瑞洛），即每天早晚各60毫克，从而降低患者的出血风险，同时促进更好的愈合反应。当使用FD或其他装置与血管壁接触时，接触是至关重要的，因为夹层动脉瘤的内膜已经受损，我们需要将受损的内膜推向血管壁，这在夹层组中起着关键作用。如果有良好的接触，那么在使用最佳的抗血小板和抗凝治疗方案（我遵循的方案）时，可能会产生较少的血栓形成效应。如果患者处于急性期，我不会在支架植入后2小时内离开手术室。我会在支架植入后留下来，检查是否出现血栓。如果我有OCT，我会在这些患者中使用，尤其是在夹层组，尤其是来自大型夹层组的患者。这就是为什么我尽量使支架尽可能长，但又不过度长，也就是说，支架应该从健康的血管覆盖到健康的血管，而不是覆盖在夹层段的中间。此外，如果你不清楚病变的位置，你需要查看MRI，MRI可以清楚地显示血肿的位置。它还可以帮助你了解动脉瘤的长度，因为有时载瘤动脉看起来正常，但在该段可能存在血肿。你需要区分这些情况，以便选择合适的材料。

Naci Kocer 教授