本文源自公众号：神经病学思辨
1994年国际疼痛学会采用 “复杂区域疼痛综合征” （Complex Regional Pain Syndrome， CRPS）来描述与泌汗和血管收缩改变相关的慢性区域性疼痛。复杂区域疼痛综合征过去被认为是自主功能紊乱综合征，曾经使用的术语有: Sudeck 氏营养障碍症（Sudeck’s dystrophy）、骨痛退化症（algodystrophy）、灼性神经痛（causalgia）或反射性交感神经营养不良（reflex sympathetic dystrophy）、创伤后疼痛综合征、神经血管反射失调、创伤后遗神经痛、交感神经痛、肩－手综合征等。
复杂性局部痛综合征中的 “复杂性”指的就是与疼痛伴随的临床症状多种多样。除了疼痛还包括，感觉改变（如痛觉超敏）、温度异常、泌汗分泌异常、炎症变化、明显的皮肤颜色改变和水肿、毛发和指甲的神经营养改变、和肌肉变化（肢体无力，震颤，痉挛）。
而“局部”则指的是症状和体征分布的局灶性，其疼痛分布不连续，完全不同于单一神经的损伤也不遵循某个皮节的神经支配范围，超出某一特定神经或神经根的支配范围，波及一个或多个肢体的疼痛如上臂、手、腿或足部持续性灼痛。
2015 年国际疼痛学会与世界卫生组织有关专家组为编撰国际疾病分类第十一次修订版慢性疼痛分类提出一个分类方案（简称“IASP ICD-11 分类方案”）。复杂性区域疼痛综合征属于慢性原发性疼痛（一级或顶级诊断）之下的五个二级诊断类别之一。（其他四个二级分类分别是①慢性弥散性疼痛；②慢性原发性头痛或颌面痛；③慢性原发性内脏痛；④慢性原发性肌肉骨骼疼痛）。根据当前标准，CRPS II 型不应被归类为神经病理性疼痛。
目前CRPS还被分为两种不同的亚型，然而，它们在临床上难以截然区分，并且在治疗上并无区别。
CRPS 1-此前称为反射性交感神经营养不良，没有潜在神经组织损伤，无大神经损伤的证据，卒中后发生在上肢的I型CRPS就叫肩手综合征.
CRPS 2-发生于明确的神经损伤后。有大神经损伤的证据，II型曾被称为“causalgia”灼痛综合征(也就是“热痛”)
二，CRPS发生机制：
复杂区域疼痛综合征是难治性神经病理性疼痛疾病之一，其特征是可能在轻微受伤甚至没有任何受伤的情况下发生疼痛,而疼痛程度超出诱因事件的强度。不同寻常之处还在于它能同时影响神经、皮肤、肌肉、血管和骨骼。
迄今其发生机制仍不清楚。有的医学专家认为引起的疼痛来自交感神经系统的问题，但一些研究人员对此表示质疑。目前认为，复杂区域疼痛综合征的产生和维持是多种因素共同作用的结果。常见诱因包括创伤、手术、炎症、神经损伤、脑卒中和制动。自主神经系统在CRPS中扮演的是诱发疼痛的导火索作用。在交感神经系统活动时，伤害性感受器对局部或系统释放的去甲肾上腺素(NA)产生反应，导致疼痛和痛觉过敏，并导致异常的自主神经症状。
近来的研究表明CRPS 不仅仅是周围神经系统的疾病还可能存在中枢神经系统的异常。慢性疼痛不仅影响自主神经功能，而且还影响感觉和运动活动、疼痛调节和心理活动，从而引发中枢神经系统(CNS)区域的紊乱。这些中枢神经系统的变化尤其会加剧疼痛(例如，通过血液中NA的增加或疼痛调制的缺陷)，并导致全身性自主神经、感觉和运动问题。单侧 CRPS 患者身上还可以观察到双侧躯体对化学刺激、机械刺激、温度刺激的反应性增加,提示中枢敏化在慢性 CRPS 发展中的作用。
图一，CRPS 发病机制框图
三，CRPS病情分期
临床上根据疾病发展分为三期,但多数患者很难明确分期。
I期(急性期):受损伤起约3个月之内,以自发性、持续性、剧烈的灼烧样疼痛为特点。疼痛发生在血管和外周神经分布区。手足肿胀和发红。X线检査初期无明显改变, 6~8周后可见肌肉萎缩。有痛觉过敏,感觉过敏或减退,局部活动受限。
II期(营养障碍期或缺血期):受损伤3个月后,疼痛加剧,呈弥漫和持续性烧灼痛,向周围扩散。皮肤发白、干燥,皮下组织、关节以及肌肉均可出现萎缩、头发脱落,指(趾)甲变脆和变形。
III期(萎缩期) :各种治疗对疼痛均无效,形成恶性循环,可出现肌萎缩和关节痉挛, 导致四肢不能伸展,临床和x线检査均提示广泛性肌萎缩和关节痉挛。
四，CRPS临床主要表现
CRPS的疼痛可维持在相同部位或以三种不同形式扩散:连续、独立和镜像、若为连续分布，则受累区域逐步增大一一由患肢远端向近端发展。若为独立分布，则会在发病区域的远处出现症状和体征，例如由右下肢发展到左上肢。若为镜像分布，则症状出现在患肢对称肢体上相似的部位。
1、感觉系统症状和体征
主要表现为难以忍受的疼痛和痛觉过敏，肢体持续性烧灼痛，钻心样，针刺样或发射性并定位于深部组织。有时也描述为隐痛。症状通常逐步加重，虽然也不全然如此，但总是伴有疼痛和功能减退，CRPS的标志性症状是痛觉过敏(对疼痛刺激反应过度)随着病情进展，出现痛觉超敏(非疼痛刺激诱发疼痛，如仅轻触皮肤) 。痛觉过敏常由机械刺激、关节活动和暴露于冷环境诱发。
2、自主系统症状和体征
最初可表现为交感神经紧张度增加。例如肢体多汗和体温改变。血管舒缩的变化导致皮肤颜色异常。出现各种红斑和紫斑。汗腺调节的变化使皮肤多汗或极度下燥。需要注意的是。血管舒缩和汗腺调节的改变因人而异，而同一患者不同时期亦有所不同。多数患者出现患肢水肿，可由负重、疼痛刺激、温度改变和流体静水压所加重。患肢与对侧正常肢体的温差超过1 ℃。59％的患者都有发汗障碍，其中94％发汗增加。患侧皮肤区域颜色可为蓝色、紫色或苍白。
3、运动系统和营养障碍症状和体征
可能出现神经营养性改变；如皮肤变薄、指甲变脆、毛发生长异常和肌萎缩。这些改变通常在疼痛数月后出现。运动功能障碍包括肌张力异常和肌阵挛、虚弱、活动度降低、震颤。肌力常常降低。
4、肌筋膜功能失调
大多数病例（56％-60％）存在肌筋膜功能失调，尤其是上肢受累时，且与病程相关。
体格检查差异很大，主要取决于患者处于疾病初期还是症状已完全爆发，但无论处于哪一阶段所有患者均有保护患肢的倾向一一手臂屈曲或收缩患侧下肢。触诊患肢会导致患者非常不适。而当疾病进展至慢性期、可见患肢皮肤菲薄，可伴肌肉萎缩患侧和健侧肢体毛发生长和甲床有差别。如创伤后疼痛和感觉变化在正常恢复期后仍持续存在或程度超过预期，应当考虑CRPS。关键在于慢性改变发生前识别出CRPS并且及时治疗。若有理由怀疑CRPS，应立即开始治疗。
五，CRPS诊断
CRPS I型的诊断主要依靠病史、临床表现和辅助检査。
2003年IASP制定了一套新的诊断标准，现称为“Budapest Criteria”---布达佩斯标准，这是CRPS诊断的现行标准。对CRPS保持较高的敏感性，提高了诊断标准的特异性。
六，CRPS治疗
CRPS 的发病机制累及中枢和外周的多条神经和生化通路。治疗也与其他各种原因导致的且机制明确的疼痛综合征不同。暂无明确的治疗方法能够治愈 CRPS 的疼痛、运动障碍和心理问题。当前主要多学科配合（如心理、内科、肿瘤科、神经科、疼痛、康复，药剂等）需要多种方法联合治疗，聚焦于疼痛管理，治疗方式包括止痛药、理疗、神经阻滞、植入镇痛装置、介入治疗、手术，以及心理社会支持,
1，药物治疗
• 使用神经性疼痛药物治疗CRPS的基础是它们在治疗其他神经性疾病方面的有效性。有证据表明加巴喷丁对缓解CRPS患者疼痛有效；
• 2016年发表了阿米替林与加巴喷丁治疗儿童CRPS I的随机对照试验，这两种药物在减轻疼痛强度和改善睡眠方面都是有效的；
• 其他三环类抗抑郁药。
• 非甾体抗炎药是一类通过抑制环氧化酶-1和-2发挥作用，导致促进炎症的前列腺素总体减少。这可以导致整体的抗炎作用和减轻疼痛；
• 数据支持短期的皮质类固醇治疗可能是有益的对于CRPS早期有明显炎症反应的患者；
• 双膦酸盐能降低住院病人的疼痛但也还需要进一步的研究。
2、交感神经阻滞
CRPS的病理生理学被认为与患肢的自主神经失调和儿茶酚胺的过度反应有关，儿茶酚胺会导致疼痛。
介入性疼痛医师通常会使用交感神经阻滞（SNB）作为缓解CRPS患者疼痛的手段。下肢CRPS患者将进行腰交感神经阻滞，上肢CRPS患者将进行星状神经节阻滞。神经阻滞通常随着患肢温度的升高。
3、脊髓刺激
脊髓刺激（SCS）可以掩盖疼痛的感觉，从而减轻疼痛感。SCS治疗混合性神经病/伤害性和神经病的证据/神经根性疼痛状况，如腰椎手术失败综合征和CRPS。
4.背根神经节刺激
• 背根神经节（DRG）电刺激是一种新兴的电刺激技术。DRG刺激可能被证明是CRPS更优越的神经调节选择，因为DRG可以针对四肢的特定疼痛区域。安全性和有效性似乎与SCS相似，甚至优于SCS。
• 交感神经切除术：常规复杂区域疼痛综合征治疗方法无效的复杂区域疼痛综合征患者可考虑手术或实验性治疗。对交感维持性疼痛患者应先考虑射频和神经毁损手术。
5，康复是复杂区域疼痛综合征治疗的基石。
理疗、疼痛治疗和心理治疗将有利于康复的进程。在充分镇痛的前提下，鼓励和教育患者对疾病过程的认识。增加患者柔韧性：先从轻微的主动运动范围开始，需要拉伸、加强和姿势校正，必要时需扳机点注射、电刺激和肌松剂。控制浮肿需要抬高患处、逆行按摩和使用Jobst加压泵促进肢体血液循环。功能锻炼：包括负重、摩擦技能、等长加强、有氧锻炼和体位正常化等。
参考文献
1，Goebel A, Birklein F, Brunner F, Clark JD, Gierthmühlen J, Harden N, Huygen F, Knudsen L, McCabe C, Lewis J, Maihöfner C, Magerl W, Moseley GL, Terkelsen A, Thomassen I, Bruehl S. The Valencia consensus-based adaptation of the IASP complex regional pain syndrome diagnostic criteria.Pain.2021;162(9):2346-2348.
2，Knudsen LF.et al， Complex regional pain syndrome: a focus on the autonomic nervous system. Clin Auton Res. 2019 Aug;29(4):457-467. Epub 2019 May 18. PMID: 31104164.
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