提示
前言
神经肿瘤是颅内常见病，主要包括神经上皮肿瘤、脑膜瘤、转移瘤及淋巴瘤等。从483期开始将刊发“第二轮神经肿瘤系列”，与同道共享，欢迎大家批评指正和交流讨论。
引言
颅内原发性Rosai-Dorfman病（Rosai-Dorfman Disease, RDD）是一种罕见的良性组织细胞增生性疾病，发病机制尚不明确，临床表现多样，易与其他颅内肿瘤混淆。其临床诊疗策略应依据病变大小、位置及其神经功能影响而定。因此，术前影像学的准确鉴别诊断对制定合理的治疗方案具有重要意义。对于术后病理诊断明确、但因解剖位置复杂或邻近重要神经结构而无法实现全切的患者，需结合病变生物学行为、术后残留情况以及患者临床症状，酌情考虑密切随访、放射治疗或免疫抑制等方案。本文报道一例桥小脑角区原发性RDD患者的诊治及随访过程，并结合既往文献，探讨其影像学特征与治疗策略，以期为临床诊治提供参考。
病例简介
患者，男性，41岁，因“右侧耳后疼痛1月余”入院。
患者一月余前无明显诱因下出现右侧耳后疼痛，无其他伴随症状，至当地医院检查，后续头颅磁共振提示：右侧桥小脑角区占位，听神经瘤可能。患者为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“右侧桥小脑角区肿瘤”收住入院。
诊疗经过
入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，术前增强MR检查提示右侧桥小脑角区占位，伴有周围骨质信号异常，黑色素瘤等恶性肿瘤不除外，颞骨CT提示颞骨岩部及枕骨斜坡右侧骨质破坏，双侧内听道未见明显扩张，术前经科室讨论后认为肿瘤性质待排，恶性肿瘤难除外，手术指征存在，拟行经乙状窦后桥小脑角区肿瘤切除手术治疗。
术前影像学检查：术前头颅增强MR影像（图1）显示右侧桥小脑角区占位，T2呈低信号，T1呈等信号，强化后明显强化，恶性肿瘤难除外。颞骨CT提示颞骨岩部及枕骨斜坡右侧骨质破坏。
图1.术前头颅增强MR影像和颞骨CT影像，可见右侧桥小脑角区占位， T2呈低信号，T1呈等信号，强化后明显强化，CT可见颞骨岩部及枕骨斜坡右侧骨质破坏。
术中发现：术中经乙状窦后入路探查，术中见病变组织起源于岩骨，质地较韧，血供一般，岩骨骨质侵犯破坏。前庭神经、耳蜗神经及面神经受挤压水肿移位。病变组织包绕右侧椎动脉，无法彻底分离，且与小脑前下动脉关系密切。术中多次冰冻病理检查提示纤维组织中有大量淋巴样细胞浸润。术中与病理科沟通后认为目前病灶不首先考虑肿瘤，考虑病灶与周围神经血管关系密切，全切肿瘤后神经功能障碍加重，遂决定行大部肿瘤切除。
患者术后磁共振复查右侧桥小脑角区病变组织大部切除，颈静脉孔区及岩骨部分肿瘤残留（图2），术后患者声音较术前嘶哑，右侧轻面瘫，无其他神经功能障碍。
图2.术后头颅增强MR影像，可见颈静脉孔区及岩骨部分肿瘤残留。
病理结果
术后病理诊断：增生的纤维组织中大量淋巴浆细胞浸润及组织细胞聚集，结合免疫组化机分子检测，考虑Rosai-Dorfman病（图3）。
图3.术后病理结果。
随访过程：术后结合病理诊断颅内原发性的Rosai-Dorfman病，且单发病灶位于桥小脑角区，因其与周围神经血管结构（包括椎动脉、小脑前下动脉、听神经、面神经及后组颅神经等）关系密切，术中仅行大部切除，残留组织主要位于颈静脉孔区及岩骨部分。术后经多学科会诊，结合现有文献及临床指南，考虑Rosai-Dorfman病的生物学行为以缓慢进展为主，部分病例甚至呈自然缓解趋势，决定在患者无明显神经功能障碍的前提下，暂不行进一步放化疗，采取密切影像学随访观察策略。术后与患者及家属充分沟通，并制定随访计划。截至目前，患者已完成术后2年随访，期间复查头颅MR如下，病灶无明显进展。
术后2月复查MR提示术区累及枕骨颈静脉结节深部残留强化，较术后基本相仿（图4）。
图4.术后2月头颅增强MR影像。
术后4月复查MR提示术区强化残留病灶较前基本相仿（图5）。
图5.术后4月头颅增强MR影像。
术后8月复查MR提示强化残留病灶稳定（图6）。
图6.术后8月头颅增强MR影像。
术后1年复查MR提示强化残留病灶较前稍变小（图7）。
图7.术后1年头颅增强MR影像。
术后2年复查MR提示强化残留病灶较术后1年复查相仿（图8）。
图8.术后2年头颅增强MR影像。
随访期间患者主诉右侧轻度面瘫好转，声音改善，未再出现新发神经功能障碍。生活质量基本未受影响，后续随访仍在进行中。
讨论
Rosai-Dorfman病（Rosai-Dorfman Disease, RDD）是一种罕见的良性组织细胞增生性疾病，特征性表现为窦组织细胞增生，并伴大量浆细胞和淋巴细胞浸润，又称“伴有巨大淋巴结肿大的窦组织细胞增生症”。该病最早于1965年由Destombes首次报道，后于1969年由Rosai与Dorfman系统描述并命名。其病因尚不明确，可能与感染因素（如EB病毒、HHV-6、多瘤病毒、克雷伯杆菌等）相关，也有研究认为其具有自身免疫或炎症反应的特征。RDD以颈部淋巴结无痛性肿大为最典型表现，但也可累及其他部位，包括皮肤、眼眶、鼻腔、骨骼、泌尿生殖系统等。当病变局限于中枢神经系统（CNS）且无其他系统受累时，称为颅内原发性Rosai-Dorfman病（Primary Intracranial RDD），其发病极为罕见，仅占RDD总病例数的5%左右。
颅内RDD多表现为孤立性硬膜下或硬膜外肿块，其影像学表现缺乏特异性，术前常误诊为脑膜瘤、神经鞘瘤等肿瘤性病变。文献提示颅内RDD的影像学特征主要包括以下几点：在CT表现上，病灶常呈高密度影，增强后可见均匀明显强化，周围常伴有脑实质水肿，并可引起不同程度的占位效应。MRI表现方面，T1序列上病灶一般为等信号，增强后呈明显均匀强化；T2序列多为低-等信号，伴有病灶周围水肿表现。此外，部分病例可见脑沟变浅或轻度皮质增厚，提示可能伴发一定程度的硬脑膜炎。RDD病灶在磁共振波谱（MRS）上常表现为脂质峰和乙酰天冬氨酸峰升高，提示肉芽肿性病变的代谢特征，同时可见胆碱峰升高，但不如肿瘤性病变显著。灌注加权成像（PWI）则显示相对低的脑血容量（rCBV）灌注表现，提示病灶组织中富含纤维组织而血供相对较低。
因RDD在影像学上常与脑膜瘤相似，术前需重点与其进行鉴别（图9），归纳其影像学的鉴别要点如下：
T2信号特征：脑膜瘤在T2加权序列上可呈低、等或高信号，而RDD病灶一般表现为低信号，提示其组织成分较致密；
边界与浸润特征：脑膜瘤边界清晰，常呈良性包裹性生长；而RDD病灶边界不规则，可伴有脑实质或蛛网膜下腔浸润，并常见脑沟变浅；
血供及灌注情况：脑膜瘤普遍血供丰富，增强明显；而RDD病灶则常为低血供，虽增强明显但血管走形较少，表现为相对低rCBV灌注值；
波谱代谢特征：RDD病灶表现肉芽肿性病变的代谢特征，虽有胆碱峰升高，但不如脑膜瘤显著；
骨质改变：脑膜瘤常见颅骨高密度改变、骨破坏或钙化（bone；而这些改变在RDD中通常缺如；
因此，T2低信号、相对低rCBV灌注值及特征性MRS谱图，可作为中枢神经系统RDD的重要影像学诊断线索。
图9.文献报道的两例RDD病灶的头颅增强MR和磁共振灌注影像，提示病灶明显强化，病灶部位存在相对性低灌。
目前对于颅内原发性Rosai-Dorfman病（CNS-RDD）尚无统一治疗指南，治疗策略需个体化制定，依据病变位置、大小、神经功能受累情况及组织学特征综合判断（图10）。手术切除仍为首选治疗手段，尤其适用于孤立性、具压迫症状或有进展性表现的病灶。研究显示，全切除可显著降低复发率，然而由于部分病灶邻近重要神经血管结构，常难以实现完整切除。在此类情况下，保留部分病灶、最大程度减压同时保护功能区，是目前公认的合理策略。术后辅助放疗可用于控制残留病灶或预防复发，文献报道中30–50Gy剂量放疗在部分病例中有效抑制病灶进展，尤其适用于不能再次手术者。但需考虑潜在的神经损伤，故建议针对进展性病灶而非稳定残留组织。
药物治疗方面，糖皮质激素（如泼尼松）在部分系统性RDD病例中显示良好反应，在CNS孤立病灶中也被尝试用于术后辅助治疗或无手术适应证者。免疫抑制剂如甲氨蝶呤（MTX）、硫唑嘌呤（6-MP）及利妥昔单抗（Rituximab）在复发或激素抵抗性病例中也有一定效果。此外，针对具有MAPK通路突变（如BRAF、KRAS）的RDD患者，靶向治疗（如MEK抑制剂Cobimetinib）在近期研究中表现出潜在疗效，但CNS病例相关证据仍有限。
值得注意的是，大多数颅内RDD呈现温和的生物学行为，部分病例甚至可表现为自然缓解趋势。对于术后存在部分切除或残留病灶、且无明显神经功能障碍的患者，可考虑采取密切影像学随访观察策略，以避免不必要的过度干预。本病例即采取此策略，术后随访两年内病灶影像学表现稳定，进一步支持了保守治疗方案在此类患者中的可行性和有效性。
图10.文献报道病理诊断Rosai-Dorfman病的治疗策略。
综上所述，颅内原发性Rosai-Dorfman病（RDD）极为罕见，其临床表现及影像学特征常与脑膜瘤等良性占位性病变相似，术前准确的鉴别诊断对于制定合理的治疗策略具有重要意义。治疗应综合考虑病灶位置、大小及对神经功能的影响，制定个体化方案。目前，手术切除仍是主要治疗手段，整体预后良好。对于术后残留或无法全切的病例，应结合病灶的生物学行为，采取密切的影像学随访，以动态评估病情变化，并为后续治疗决策提供依据。
参考文献
往期回顾
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
