本文源自公众号：神经病学思辨
蝶腭神经痛(sphenopalatine neuralgia)亦称蝶腭神经节神经痛( spheno-palatine ganglion neuralgia)、翼腭神经（节）痛或Sluder综合征。蝶腭神经痛主要由蝶腭神经节的功能异常引起。其特征是头部和面部一侧疼痛，伴有同侧眼睑和鼻粘膜充血、流鼻涕和流泪以及其他自主神经症状，由于其特征性表现与丛集性头痛（CH）的特征有许多重叠，这一诊断的使用一直处于混乱状态。
SN是一种独立的神经痛实体
蝶腭神经痛在第三版国际头痛疾病分类（ICHD）中没有被列为独立的疾病，只是在“丛集性头痛的先前使用术语”这一条目中提到蝶腭神经痛是丛集性头痛的曾用名。然而，临床注意到，在现有已发表的病例中，虽然SN和CH的临床表现之间存在一些重叠，但临床表现并不完全一致，相应的治疗效果和预后也不同。目前丛集性头痛已经归类为三叉神经自主性头痛的亚型之一。
根据蝶腭神经节的解剖学特征，不少的学者倾向于认为SN是一种独立的神经痛实体。该实体不同于三叉神经自主性头痛。目前多数依据认为三叉神经自主性头痛先是下丘脑的激活，通过三叉神经-下丘脑通路二次激活三叉神经自主性头痛。因此，三叉神经自主性头痛属于原发性中枢性脑病。SN被认为是外周起源，可能是由蝶腭神经节的潜在继发性损伤引起的。但也有学者建议参照其他的头痛分类办法将SN也分为原发性和继发性，原发性SN是一种不能归类为TAC但无法找到病因的头痛。且有一些不同于TACs的临床特征，例如对高流量氧气和吲哚美辛等特定治疗的反应不佳。而对治疗神经痛的药物如卡马西平和普瑞巴林则效果不错。其临床表现与TACs的发作时间和发作模式也不相符。在蝶腭神经节神经痛中SN疼痛发作的典型持续时间较长，为几个小时到几天；在某些情况下，疼痛持续存在。SN受累侧蝶腭神经节周围有结构性病变，如发炎的鼻黏膜等。通过烧灼蝶腭神经节可以获得延长的缓解也反证了蝶腭神经痛的周围性特点。
蝶腭神经节成分复杂
蝶腭神经节或称翼腭神经节、Meckel神经节,是人体最大的副交感神经节，是颅内内脏神经系统的重要组成部分。位于三叉神经第2支上颌神经出颅后的下方,紧贴在鼻腔外侧壁翼腭窝内，距离鼻腔外侧壁1-9mm，靠近蝶腭孔，位于翼管和圆孔的前方，形态扁平，大小约4.22-3.66mm。
A）蝶腭神经节蝶腭神经节输入端由感觉神经、副交感神经和交感神经构成：
1，感觉纤维：位于蝶腭神经节的上方；主要来自三叉神经的上颌支的翼腭分支（蝶腭神经）, 进入经蝶腭。
2 ，副交感纤维：位于蝶腭神经节的后方；来自面神经的岩浅大神经，在蝶腭神经节内换元。
3，交感纤维：位于蝶腭神经节的后下方。主要来自颈内动脉神经丛和岩深神经，与岩浅大神经在破裂孔处汇合成为翼管神经后穿行于翼管，出翼管前口进入蝶腭神经节。
B）蝶腭神经节传出纤维为副交感神经节后纤维，和通过神经节的交感和感觉神经纤维构成，掌管一般感觉和自主神经功能，如腺体分泌与躯体感觉功能等。主要有四个神经分支：
（1）眼支经眶下裂支配眼球、眼眶、颅骨上部、蝶窦、筛窦和泪腺；
（2）鼻支经蝶腭孔入鼻腔，支配中、下鼻道和上、中、下鼻甲、鼻中隔粘膜和腺体；
（3）腭支发出腭大神经入腭大孔后支配硬腭和腺体，腭支发出腭小神经入腭小孔支配软腭、悬雍垂、扁桃体；
（4）咽支经腭咽管支配咽喉部。
此外，蝶腭神经节还发出许多细小的神经分支与枕小神经、颈神经皮支、鼓室神经、耳神经节、迷走神经相互交联。由于蝶腭神经节在解剖上包含交感、副交感及感觉神经纤维，并与与面神经及三叉神经等颅神经，甚至颈部神经有着复杂的联系故临床表现复杂多样且不典型，由于认识不足而被认为临床发病较少；因此本病在头面部疼痛的诊断中不易被分辨，常有误判。
图一，蝶腭神经解剖位置图
蝶腭神经痛典型症状包括：
主要包括：多见于30多岁以上女性，通常没有先兆；有时最开始是轻微疼痛，在十分钟内达到最大强度；多为单侧眶周、眼球后方、颞部、鼻腔、上颌等部位出现烧灼样或钻样的重-极重度疼痛；疼痛位置深在；包括鼻根后方，颧部、上颌、上腮与齿龈部，常累及同侧眼眶，可伴按压痛，可向同侧肩部、颈部扩散，甚至达臂部。症状较持续，每次数分钟到数小时，反复发作，间歇期可完全正常，间歇长短不定，轻者可为数月。无规律可循，可在安静状态下突然发作，也可能在夜间睡眠中痛醒。情绪激动时疼痛加剧，患者容易情绪激动，严重影响日常生活，甚至有自杀倾向。
发病时常伴有一系列自主神经症状。鼻腔症状尤为突出，鼻黏膜充血、鼻塞/流涕、嗅觉或味觉（金属样）改变；出现患侧面部潮红、结膜充血/流泪、眼睑浮肿、额面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂、畏光等症状；患者常有这些伴随症状在其他类型的头痛中并不常见，对诊断具有重要的提示作用。
蝶腭神经痛可能的病理生理机制
(1) 邻近神经短路。认为疼痛可能起源于三叉神经，而三叉神经脊束核与上泌涎核、颈神经根发出部有短路重叠，当刺激三叉神经分布区时，可能引起邻近神经核团的兴奋，致相应症状。
(2)脱髓鞘假说:认为蝶腭神经节局部的脱髓鞘改变,产生了感受伤害刺激传入神经Ｃ纤维导致疼痛及异常冲动,使蝶腭神经节的副交感神经元去极化,导致鼻塞和流泪。
(3)血管机制假说：动物实验发现大部分的蝶腭神经节、含血管活性物质的副交感神经纤维，可能是导致蝶腭神经痛中鼻腔血管扩张和腺体分泌及头痛样症状的原因。同时证实 :位于胆碱能神经分布区域，参与鼻黏膜的血管运动和腺体分泌控制。此外另一种支持血管机制的观点认为疼痛起源于颈外动脉的分支。这些血管接受含有可以致痛物质的副交感、交感神经纤维的支配。蝶腭神经节的交感和副交感神经纤维失衡可导致致痛物质释放增多，而发生疼痛。
图二，蝶腭神经节及其周边结构图
蝶腭神经节痛的发病原因
病因及发病机制尚不完全了解，蝶腭神经节的异常兴奋活动导致了疼痛的发作，但是造成蝶腭神经节功能异常的原因目前尚未明确，有可能是神经节内部本身出现了异常的神经交联，也有可能源自更高位神经中枢对其调控功能的紊乱。
1 原发性蝶腭神经痛：是指没有器质性病变，为蝶腭神经节本身功能异常活跃，经过头颅 CT、磁共振等系统检查，仍查不出确切病因的情况下，推测激素水平紊乱：与褪黑素、β-内啡肽等分泌周期紊乱有关。也可能与蝶腭神经节的脱髓鞘有关。
2其他潜在发病原因：
（1）蝶腭神经节位于翼腭窝内，上方与蝶窦、前方与上颌窦，前上方与筛窦相邻。因此，蝶窦炎、筛窦炎和上颌窦炎是诱发蝶腭神经节痛的发病原因之一；蝶腭神经节的脱髓鞘病变或神经再生短路、慢性扁桃体炎、龋齿等邻近器官的感染灶等。
（2）蝶腭神经节位于紧贴蝶腭孔后方与鼻腔相通。因此，病毒感染、刺激性气味、空气中的粉尘、颗粒也是诱发蝶腭神经节痛的发病原因之一。
（3）蝶腭神经节发出鼻神经支配中、下鼻道和上、中、下鼻甲、鼻中隔。因此，鼻粘膜肥厚、鼻中隔偏曲刺激鼻神经可以诱发蝶腭神经节痛。
（4）骨性解剖结构的病理性损伤或外伤性损伤，包括颅底损伤，累及翼腭窝、翼管、蝶窦、筛窦、上颌窦等部位的损伤都是诱发蝶腭神经节痛的潜在危险因素；颈内动脉血栓形成刺激岩浅神经可产生疼痛。
蝶腭神经痛的诊断
临床表现复杂且不典型，诊断较困难。且缺乏国际统一的诊断标准，国内学者重庆医科大学第一附属医院， He Wei，周冀英等提出建议，将蝶腭神经痛归类为ICHD-3的代码13：“颅神经疼痛性病变和其他面部疼痛”分类中。并提出特发性和继发性蝶腭神经痛的诊断标准建议：
A）特发性蝶腭神经痛诊断标准
1.符合2-6标准的蝶腭神经痛的症状和体征;
2.疼痛始发鼻根部、眼眶部、上颌部、牙部和额题部，可能辐射到乳突和颈部。并具有以下功能:
(1)单方面头痛，没有侧面改变;
(2)严重或非常严重的强度;
(3)发作持续时间不同，或持续疼痛:
3.头痛同侧自主活动症状或体征，至少以下一种:
4病程是偶发性的或连续的,没有丛集表现;
5.对氧气或吲哚美辛的治疗反应差或有限;
6.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释
B）继发性蝶腭神经痛诊断标准
1.头痛符合特发性蝶窦神经痛的标准
2.蝶形腭神经节周围结构异常或病变的临床、实验室和/或成像证据
3.成功治疗致病障碍或病变后，疼痛缓解床
此外，提醒注意蝶腭神经节阻滞治疗的特异性不高；不足以作为诊断标准。蝶腭神经节阻滞治疗不作为支持临床确诊蝶腭神经痛诊断的标准。（因为临床中蝶腭神经节阻滞治疗使下列疼痛都能得以缓解，丛集性头痛、偏头痛、三叉神经痛、带状疱疹、发性偏头痛、头部或颈部癌症、非典型的面部疼痛、复杂性局部疼痛综合征 (CRPS)、颞下颌功能障碍、鼻接触点头痛、血管运动性鼻炎）
辅助检查：
影像学检查在蝶腭神经痛的诊断中发挥着重要作用。鼻窦CT扫描能够清晰地显示鼻窦的结构，排查是否存在鼻窦炎、鼻窦肿瘤等病变，因为这些疾病容易与蝶腭神经痛混淆，通过CT检查可以明确病因，排除其他可能导致面部疼痛的器质性疾病。MRI检查则对软组织的分辨能力更强，有助于发现颅底、鼻咽部的微小病变，如肿瘤侵犯神经等情况。必要时，还可进行脑血管造影检查，以排除血管畸形、动脉瘤等血管性疾病压迫神经引发疼痛的可能性。
蝶腭神经痛需要与多种头面部疾病进行鉴别（诊断重点），因蝶腭神经痛临床表现不典型，临床上曾有长期误诊的病例，以下几种常见病症要注意区别：
三叉神经痛，主要是由血管压迫导致三叉神经根在出脑干处扭曲而引起。除此之外，听神经瘤、动脉瘤压迫也会导致其疼痛。三叉神经主要分为三支，即上颌支、下颌支、眼支，其中上颌支、下颌支累及部位疼痛多见，疼痛多以单侧为主，且以右侧居多，三叉神经痛有典型的“板机点”,而蝶腭神经痛则无。呈阵发性电击样疼痛，疼痛时间短暂，通常在几秒至两分钟，劳累、情绪紧张、冷热刺激等诱发其加重。虽然跟三叉神经痛疼痛的部位有些相近，但蝶腭神经痛发作时一般持续数分钟到几小时，而且伴有患侧鼻黏膜肿胀，会出现鼻塞、鼻腔分泌物增加。同时，可能会伴有耳鸣、耳聋、流眼泪、畏光及下颌皮肤灼热感和刺痛。而三叉神经痛没有这些症状。
面神经中间神经痛(nervusintemediusneuralgia)，又称膝状神经痛(Geniculateneuralga)或者原发性耳痛(primaryotalgia)。中间神经是面神经(颇神经V)的一部分，位于面神经的运动成分和前庭蜗神经(颅神经VI)之间。它包含面神经的感觉和副交感神经纤维。到达面管后，它在膝状神经节与面神经的运动根连接。膝状神经节是感觉神经节。其伴行于面神经的运动纤维被认为是面神经的一部分。膝状神经节司理舌前2/3的味觉和耳鼓膜及外耳道后壁的感觉，也司理泪腺、颌下腺、舌下腺及口鼻腔黏液腺的分泌。疼痛多为阵发性，但发作时痛在耳内深处，发作持续数秒或数分钟为特征。严重时可向其同侧的眼、颊、鼻、唇、舌外侧、咽部以及枕部放射，因而容易与三叉神经痛混淆。有时会放射到顶枕区。并多在外耳道后壁有个“扳机点”。多合并面神经麻痹或面部抽搐，以女性居多，有时合并味觉丧失。
舌咽神经痛，舌咽神经为第九对颅神经，为混合性神经，其支配软腭、咽、喉、食管上部的横纹肌，疼痛类似于三叉神经痛，骤然发作、突然停止，每次发作持续时间多为数秒或数十秒，一般不超过两分钟，有扳机点但很少见，疼痛一般发生在一侧舌根、咽喉、扁桃体、耳根部及下颌后部，有时以耳根部疼痛为主要表现，疼痛性质可呈刀割、针刺、撕裂、烧灼、电击样剧烈疼痛。吞咽、咳嗽、打哈欠、说话、饮食等均可诱发疼痛。疼痛亦为阵发性，吞咽、说话、大笑可诱发，疼痛位于在舌根背外侧面及扁桃体处，有时伴有心动过缓及眩晕。
颞下颌关节紊乱症，在人群中发病率奇高，是一种常见的面痛原因，主要表现为颌面部疼痛、颞下颌关节杂音、下颌运动异常、咀嚼酸痛无力、张大口困难、颈痛、局部肌肉压痛等，日常生活中咀嚼过硬食物、张大口咬物、大笑、牙齿错颌畸形等均可诱发颞下颌关节紊乱症。
Eagle综合征，Eagle综合征又称茎突综合征，是由头部茎突过长（茎突超过3cm）、颈突方位异常（内倾角度为30°左右，大于40°或小于20°为方位异常）或结构异常和茎突舌骨韧带钙化刺激邻近血管、神经、肌肉引起的咽部异物感、咽痛或反射性耳痛、头颈部痛、颈肩背部酸胀和涎腺增多等病症，严重时可大脑缺血性症状，患者在吞咽时可加重病情，茎突CT可予以诊断。
耳内带状疱疹神经痛，一般是指耳内带状疱疹后遗留的神经痛，耳内带状疱疹一般涉及神经分布较广，主要有三叉神经、面神经、前庭蜗神经，为此其主要表现为一侧耳部剧痛，耳周及耳内灼热感，常牵及一侧面部、头部颞侧、同侧耳后疼痛，耳部或耳内疱疹，严重者可出现同侧周围性面瘫，周围性眩晕，同时伴有听力下降甚至失聪。其病因一般为病毒感染，即水痘-带状疱疹病毒，其诱发因素多种多样，一般有年龄（≥50岁）、免疫力下降、精神压力大、过度疲劳等均易诱发。
面部反射性交感神经营养不良（属于复杂区域性疼痛综合征的亚型）疼痛特征是烧灼感，主要是指表皮或黏膜的异常性触痛，痛觉超敏，主要常见于口腔黏膜周围，其发生并不遵循脑神经或外周神经的传导规律。扳机区特别在口腔黏膜较常见，受累区的皮肤和黏膜还可出现营养状况的改变。面部RSD也可有出汗和血管舒缩改变，此类患者常伴有明显睡眠障碍及焦虑病史，其诱因一般为外伤、面部骨骼的急性感染、癌症等。
单纯牙源性头痛，一般有牙痛或拔牙病史，疼痛局限于牙周及相对应面部，由牙齿本身及牙周组织病变引起的头症候群。牙源性头痛多位于病侧颞部、额部、面部，多呈搏动样跳痛、钝痛、刺痛，有阵发性加重的倾向。如有牙根三叉神经分支的损伤可引起难以忍受的疼痛。几乎所有患者在原发病灶得到控制后头痛症状随之好转。
三叉神经自主性头痛，大多局限于三叉神经第一支（眼支）分布区域，疼痛局限于单侧头痛，呈刺痛、烧灼样或电击样疼痛，发作程度剧烈，持续数秒到数分钟不等，同时伴有眼部周围症状，常见有结膜充血、流泪、同侧瞳孔缩小、眼睑水肿、眼睑下垂等，此外有自主神经症状，包括单侧面部出汗、发红、鼻黏膜充血等，此类病症偶会累及三叉神经第二、三支，在患者咳嗽、吞咽、饮食、言语时会触发面部及下颌部疼痛。该病发作具有季节周期性，主要于春季、秋季多发，大多数为散发，其诱发因素主要有受风、咀嚼、噪音、亮光、受热、触摸眼周、鼻周部位等。
偏头痛，虽然偏头痛的疼痛性质也为剧烈头痛，呈搏动性、刺痛及撕裂痛或胀痛，也会反复发作，但偏头痛一般是在疲劳、月经、情绪激动不安时诱发，每次发作前都会有先兆，如视物模糊、闪光、暗点、眼胀等。而且，一般会伴有恶心、呕吐、流眼泪、面色苍白或潮红等症状。
鼻睫神经痛，鼻睫神经痛又称嗅裂综合征或筛前神经综合征。是鼻源性头痛中常见的一种, 因嗅裂和中鼻道狭窄, 或炎症、气压等刺激所引发。造成筛前神经末梢受压所致。常表现为鼻根、前额与眼眶部胀痛或烧灼样痛。该类患者极易在眼科、神经科以及耳鼻喉科误诊。可由前鼻孔疼痛放射至额前或鼻中部。鼻睫神经是三叉神经第1支即眼神经的分支，分布于同侧鼻中隔、鼻腔外侧壁。筛前神经主要分布于鼻中隔上部、中鼻甲等处黏膜。司理眼球本身感觉以及同侧中隔、中、下鼻甲黏膜感觉，受到刺激时可产生鼻睫反射。时常合并有角膜炎或虹膜炎，眼内角或鼻部压痛明显。每次发作的时间为数秒到数分钟不等，多在夜间发作，少数患者也可以在白天发作，可由拧鼻涕、用力鼻呼吸或者是触碰鼻前外侧皮肤而诱发，间歇期如常，可无任何症状。在嗅裂、中鼻甲的筛前神经分布区域行丁卡因表面麻醉，头痛等症状立即减轻或消失。
翼管神经痛 (neuralgia canalis pterygoidei)是翼管神经受刺激或炎症导致的综合征，与蝶腭神经痛相似，两者关系不清。本病多见于成年女性，常为单侧症状，夜间发作较多，疼痛严重，多位于鼻面，眼及耳部，常伴鼻窦炎症状。临床上翼管神经痛和蝶腭神经痛常误诊为三叉神经痛，三叉神经痛程度远较这两者剧烈，须注意鉴别。
翼管神经痛（Neuralgia Canalis Pterygoidei）是一种罕见的头面部神经痛，主要涉及翼管神经（又称维迪神经，Vidian nerve）的功能异常或损伤。该神经是面神经的分支，由深岩神经和岩浅大神经(含有副交感的分泌纤维)汇合而成。它穿过翼骨管，翼骨管通向翼腭窝。在这里，神经与翼腭神经节相连。随神经节的一些分支及三叉神经的分支到达泪腺、腭及鼻粘膜的腺体，参与调节鼻腔、鼻咽及部分眼眶区域的自主神经功能。由于此解剖特点（图3）翼管神经痛与蝶腭神经痛相似，两者临床上不易分清。
图3，蝶腭神经节与翼管神经解剖关系图
如何治疗蝶腭神经痛？
治疗时，首先应解除所有可能引起蝶腭神经节激惹的病因，如控制鼻旁窦感染，若影像提示鼻内畸形压应予手术矫正。对于无明确病因的患者，可选择的治疗方法有：
1，药物治疗：药物治疗是蝶腭神经痛的基础治疗方法。适用于初患、年迈或合并有严重内脏疾病，以及不适宜手术及不能耐受手术的患者。常用抗癫痫药物配合巴氯芬。抗癫痫药物卡马西平、奥卡西平为一线用药。拉莫三嗪、加巴喷丁和普瑞巴林作为二线药物，这些药物能够抑制神经的异常放电，从而有效缓解疼痛。非甾体抗炎药如布洛芬、双氯芬酸钠等，通过抑制体内炎症介质的产生，减轻炎症反应，对于轻中度疼痛有一定的缓解作用。糖皮质激素如泼尼松，具有强大的抗炎、抗水肿作用，能够减轻神经周围的炎症和水肿，缓解疼痛症状，但长期使用可能会带来一系列副作用，需严格掌握用药剂量和疗程。此外，针对鼻腔症状，可使用鼻喷糖皮质激素减轻鼻黏膜炎症，鼻用减充血剂缓解鼻塞（因咪唑类鼻腔减充血剂的全身副作用较小，故临床推荐使用羟甲唑啉、赛洛唑啉、萘甲唑啉的鼻喷剂。）。
2.神经阻滞：通过局部麻醉药物阻断蝶腭神经节，缓解疼痛。
3. 微创介入治疗：
-射频热凝术：通过高温毁损神经节，但可能引起面部麻木。
-等离子消融术：创伤小，术后麻木发生率低。
微创介入手术治疗是一种先进的疼痛治疗方法，它利用CT或者X线实时影像引导，精确地将药物注射到受影响的神经。这种方法不仅提高了注射的精确性，还减少了潜在的副作用，因为药物直接精确注射到疼痛区域，从而减少了并发症的发生。
参考文献：
1，The Interational Classifcation of Headache Disorders, 3rd edition (beta version) [y], Cephalalgia, 201 3, 33(9): 629-
2，Wei He,et al.Sphenopalatine Neuralgia: An Independent Neuralgia Entity. Pooled Analysis of a Case Series and Literature Review. Headache 2019;0:1-13
3, Wei He, Jiying Zhou. Sphenopalatine Neuralgia Should be Retasined as an Independent DiagnosticEntity
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