Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 后颅窝减压术（PFD）是治疗伴有Chiari相关症状（CM-I综合征）和/或脊髓空洞症的Chiari 畸形I型（CM-I）患者的首选方法。在此基础上，目前普遍认为后颅窝减压术联合硬膜成形术（PFDD）比单纯骨性减压术（PFDO）更有效，但PFDD会增加手术时间和住院时间以及脑脊液（CSF）相关并发症的风险。在修复材料的选择上，自体硬脑膜补片虽可减少脑脊液漏，但其需更大切口且易导致硬膜内瘢痕，故团队选择异体材料（马/牛心包来源）以平衡安全性与长期疗效。
● 研究在2006-2023年期间纳入368例因症状性CM-I或伴随脊髓空洞症接受PFDD的CM-I患者，旨在探讨选择不同的硬膜替代物和硬膜修复技术是否与患者术后脑脊液漏的发生率相关。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.硬膜切开：硬膜切开范围小（2–3cm），呈线性，位于枕骨大孔中心，仅切开导致压迫的纤维带，从扁桃体尖端向上延伸至枕骨大孔上方，避免损伤小脑半球以防止晚期粘连。
2.硬膜成形术：采用菱形硬膜成形术，其较大部分正好覆盖枕骨大孔纤维带，尺寸足够小以避免小脑下沉。在无蛛网膜炎的CM-I病例中，保留蛛网膜，以减少CSF漏和蛛网膜粘连的风险。
3.小脑扁桃体电凝：对于严重扁桃体异位的病例，通过蛛网膜或其小裂缝进行扁桃体尖端电凝，以实现扁桃体回缩并确保第四脑室的CSF自由流动。
4.硬膜替代物选择与固定：硬膜替代物通过连续缝合固定，使用Prolene 5-0或Gore-Tex 7-0不可吸收缝线，具体取决于自体硬膜的厚度。较小的儿童因硬膜较薄而使用7-0缝线。根据硬膜替代物的类型，患者被分为五组：
● Duramesh Lyo（马源性硬膜替代物）+DuraGen（牛源性胶原基质内层移植物）；
● Duramesh Lyo单独使用；
● Dura-Guard（牛源性硬膜替代物）；
● Tutopatch（牛源性硬膜替代物）+DuraGen；
● Tutopatch单独使用。
图1. 术中图像。A和B：硬膜切开，尽量保留蛛网膜完整性；C：将DuraGen内层移植物置于蛛网膜上方；D：用可吸收缝线固定DuraGen内层移植物；E和F：用人工菱形补片（E为Tutopatch，F为Dura-Guard）进行硬膜关闭，用不可吸收缝线（Prolene 5-0或Gore-Tex 7-0）进行连续缝合；G和H：Duramesh Lyo，无（G）和有（H）DuraGen内层移植物。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
● 30例患者接受了自体硬膜成形术，其余338例患者接受了来自马和牛心包的异体硬膜成形术。整个队列中需要再次手术的脑脊液（CSF）并发症发生率为6.5%，儿童的发生率（10.5%）高于成人（3.9%）。
● 不同硬膜移植物之间的不良事件（脑脊液漏、再次手术或脑室腹腔分流管植入）发生率并无显著差异。在儿童病例中，使用马心包时，联合应用胶原基质内层移植物效果更好（p=0.01）。
图2. 52岁女性患者MRI检查，因脑脊液漏导致广泛枕下部积液。
图3. 7岁男童患者术前（A）术后（B）MRI，术后小脑扁桃体升高。
图4. 13岁男童患者术前（A）术后（B）MRI，未见脑脊液积聚，注意小脑扁桃体后方的脑脊液信号。
图5. 19岁女性患者MRI成像，术前（A）存在广泛的枕下部积液，导致脑脊液梗阻（B），术后（C）可见脑脊液流动恢复正常（D）。
● 对于CM-I患者，在后颅窝减压术联合硬膜成形术（PFDD）中使用异体补片材料，能够维持较低的脑脊液（CSF）相关并发症发生率，且能有效预防蛛网膜炎的发生，以及扩大后颅窝空间以保证脑脊液的顺畅流动。然而，这些结果目前只有在高手术量的转诊中心才能得以重现。
REF：Valentini LG, Saletti V, Moscatelli M, et al. Which type of duraplasty is best for Chiari type I malformation surgery?. Neurosurg Focus. 2025;58(2):E13. doi:10.3171/2024.11.FOCUS24710
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