近年来，随着药物治疗的进步，无症状颈动脉狭窄的最佳治疗方式引起广泛热议，如何识别高危无症状颈动脉狭窄患者，选择恰当治疗方式值得思考和进一步研究。
编写专家
海军军医大学第一附属医院
张永巍
01.
颈动脉斑块中MNPs的存在与心血管事件风险增加相关，提示MNPs可能是动脉粥样硬化进展的新危险因素。
标题：Microplastics and Nanoplastics in Atheromas and Cardiovascular Events
塑料污染日益加剧，微塑料（MNPs）可通过摄入、吸入等途径进入人体，但其与心血管疾病的关系尚未明确。动物实验提示MNPs可能通过氧化应激、炎症等机制影响心血管健康，但临床证据不足。
从2019年8月1日至2020年7月31日，连续招募纳入304例因无症状颈动脉狭窄接受颈动脉内膜切除术的患者，通过热解-气相色谱-质谱法、电子显微镜等技术检测斑块中MNPs（聚乙烯、聚氯乙烯等），并评估炎症标志物及心血管事件（心肌梗死、中风或全因死亡）。
结果显示：
1、MNPs的检出：在257名完成随访的患者中，150名（58.4%）的颈动脉斑块中检测到聚乙烯，31名（12.1%）检测到聚氯乙烯。聚乙烯的平均含量为21.7±24.5μg/mg斑块，聚氯乙烯的平均含量为5.2±2.4μg/mg斑块。
2、电镜显示，斑块巨噬细胞内和斑块外部碎片中有可见的锯齿状外来颗粒，这些颗粒的大小大多小于1μm，可能是纳米颗粒。
3、炎症标志物：与无MNPs的患者相比，有MNPs的患者斑块中炎症标志物（如白细胞介素-18、白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子α、白细胞介素-6）和免疫细胞浸润标志物（如CD3和CD68）的水平显著升高。
4、心血管事件：在33.7个月的随访期间，有MNPs的患者发生复合心血管事件（非致命性心肌梗死、非致命性中风或任何原因死亡）的风险显著高于无MNPs的患者（风险比4.53；95%置信区间2.00至10.27；P<0.001）
结论
在这项研究中，颈动脉斑块中检测到MNPs的患者在34个月的随访中发生复合心血管事件的风险显著高于未检测到MNPs的患者。MNPs可能通过促进氧化应激、炎症和细胞凋亡等机制增加心血管疾病的风险。尽管研究存在一些局限性，但这些发现为MNPs在心血管疾病中的作用提供了新的证据。
文献出处：N Engl J Med 2024;390:900-10.DOI: 10.1056/NEJMoa2309822
02.
药物治疗的无症状重度颈动脉狭窄卒中风险低于历史数据
标题：Incidence of Ischemic Stroke in Patients With Asymptomatic Severe Carotid Stenosis Without Surgical Intervention
背景：无症状重度颈动脉狭窄的最佳管理策略存在争议。随着药物治疗进步，手术干预的绝对获益需重新评估。
方法：研究使用了美国北加州凯撒永久医疗集团（KPNC）的健康系统数据，该系统覆盖了450万名成员。研究纳入了2008年至2012年间诊断为无症状严重颈动脉狭窄（70%-99%）的患者，并排除了在索引研究前6个月内有同侧神经事件或接受过干预的患者。回顾性队列研究纳入2008–2012年诊断为无症状重度颈动脉狭窄（70%–99%）且未接受手术的患者3737例，其中2314名患者在研究结束前未接受任何干预，随访至2019年。主要终点为同侧缺血性卒中，采用Kaplan-Meier和竞争风险模型分析。
结果：
· 主要结果：在3737名患者中，共有133例同侧颈动脉相关急性缺血性中风事件，平均年中风率为0.9%（95%置信区间 [CI] , 0.7%-1.2%）。5年累积风险为4.7%（95%CI, 3.9%-5.7%）。
· 次要结果：在未接受干预的患者中，5年累积死亡率为45.2%（95%CI, 43.4%-46.9%）。使用他汀类药物与中风风险降低相关（调整后的风险比 [HR] , 0.38 [95%CI, 0.21-0.72] ; P=.003）。
· 考虑到死亡和颈动脉干预的竞争风险，1年和5年的同侧中风累积发生率分别为1.0%（95%CI, 0.8%-1.4%）和2.7%（95%CI, 2.2%-3.2%）。
· 死亡率较高（5年累积45.2%）。
· 多变量分析显示，高龄（HR=1.25/10年）、基线高危狭窄（HR=1.73）及对侧卒中史（HR=2.81）增加卒中风险，他汀使用降低风险（HR=0.38）。
结论：无症状重度颈动脉狭窄患者保守治疗下卒中风险低于历史数据，药物治疗（尤其是他汀）可能改善预后。该结果为个体化治疗决策提供了当代证据。
文献出处：JAMA. 2022;327(20):1974-1982. doi:10.1001/jama.2022.4835
03.
不同表现的颈动脉狭窄研究发现，其卒中发生率无差异
题目：Rates of Stroke in Patients With Different Presentations of Carotid Artery Stenosis
研究在澳大利亚的三个血管中心进行，招募了504名颈动脉狭窄程度在50-99%的患者。患者根据其临床表现分为四组：非局灶性症状组（n=47）、既往对侧颈动脉内膜切除术组（n=71）、同侧症状超过六个月组（n=82）和无症状组（n=304）。
患者在首次就诊时进行了详细的临床评估，包括病史、体格检查和实验室检查。颈动脉狭窄程度通过超声检查评估，并根据狭窄程度分为50-69%、70-79%和80-99%三组。参与者在入组后接受了中位数为5.1年的随访，随访期间记录了所有相关的临床事件。
结果：研究发现，非局灶性症状组的年卒中率为2.1%（95%CI 0.8-5.7），既往对侧手术组为0.2%（0.03-1.6），同侧症状超过六个月组为1.0%（0.4-2.5），无症状组为1.2%（0.7-1.8）。各组之间的年卒中率没有统计学显著差异（p=0.19）。
对于任何缺血性卒中和心血管死亡的次要结局，各组之间也没有统计学显著差异。研究发现，尽管非局灶性症状患者的颈动脉狭窄程度较高，但其卒中风险与无症状患者相似。这表明，非局灶性症状可能不是高卒中风险的预警信号。
结论：通过对504名颈动脉狭窄患者的前瞻性队列研究发现，不同临床表现的患者的卒中发生率没有显著差异。特别是，非局灶性症状患者的卒中风险与无症状患者相似。这一发现表明，对于这些患者，可能不需要过度积极地进行颈动脉内膜切除术，而应该优先考虑药物治疗。未来的研究需要进一步探讨颈动脉狭窄患者的最佳管理策略。
文献出处：Eur J Vasc Endovasc Surg (2023) 66, 484e491
04.
无症状颈动脉狭窄的风险预测研究
题目：Prediction of Severe Baseline Asymptomatic Carotid Stenosis and Subsequent Risk of Stroke and Cardiovascular Disease
文章旨在评估先前发布的无症状颈动脉狭窄（ACAS）患病率（PACAS）风险模型在检测基线严重ACAS（≥70%狭窄）以及预测随访期间卒中和心血管疾病（CVD）风险的诊断和预后价值。采用了REACH（Reduction of Atherothrombosis for Continued Health）登记研究的数据，对PACAS风险模型进行了外部验证。
结果：
共纳入26384名患者，其中1662名（6.3%）存在严重的基线ACAS。平均随访时间为2.7年，共发生1124例卒中和2484例CVD事件。PACAS模型的AUROC曲线为0.67（95%CI, 0.65-0.68），经过重新校准后，预测风险与观察风险具有良好的一致性。
Figure 1 Calibration plot of external validation of prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis (PACAS) in the REACH registry (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) .
随访期间，卒中和CVD事件的发病率在严重基线ACAS患者中显著高于无严重ACAS患者，发病率比分别为1.97（95%CI, 1.62-2.38）和1.89（95%CI, 1.66-2.15）。随着PACAS总分的增加，卒中和CVD事件的发病率显著升高。PACAS总分≥14的患者中，56.6%的卒中和64.9%的CVD事件发生在该组。
Figure 2 Incidence rates and hazard ratios (HRs) of stroke during follow-up, by prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis (PACAS) sum score.
Figure 3 Incidence rates and hazard ratios (HRs) of cardiovascular disease (CVD) during follow-up, by prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis (PACAS) sum score.
结论：本文验证了PACAS风险模型在检测严重基线ACAS以及预测随访期间卒中和CVD风险的可靠性和有效性。选择性筛查PACAS总分≥14的患者可以显著降低筛查成本，并识别出高风险患者，从而在预防未来卒中和CVD方面取得最大的风险降低效果。未来的研究应进一步验证该模型在更长时间随访中的表现，并探索其在心血管风险分层中的应用潜力。
文献出处：Stroke. 2024;55:2632–2640. DOI: 10.1161/STROKEAHA.123.046894
05.
无症状颈动脉狭窄的手术疗效
题目：A comparative effectiveness study of carotid intervention for long-term stroke prevention in patients with severe asymptomatic stenosis from a large integrated health system.
背景：对于无症状严重颈动脉狭窄（ACS，70%-99%）患者的长期卒中预防，颈动脉内膜切除术（CEA）联合标准药物治疗的疗效需在当代医疗背景下重新评估。
目的：利用大型综合医疗系统数据，模拟随机对照试验设计，比较CEA与单纯药物治疗对ACS患者同侧缺血性卒中的预防效果。
方法：
· 数据来源：美国北加州凯撒医疗集团（KPNC）2008–2017年电子健康记录，纳入3824例无同侧颈动脉干预史的ACS患者。
· 分组：1467例在确诊后12个月内接受CEA，2297例仅接受药物治疗。
· 分析方法：采用逆概率加权（IPW）和边际结构模型（MSM），调整基线及时间依赖性混杂因素，计算累积风险差异（RD）和风险比（HR）。
关键结果：
1. 患者特征：
o 中位年龄73.7岁，男性占57.9%，12.3%为当前吸烟者。
o CEA组与药物组基线特征均衡（如高血压、糖尿病比例无显著差异）。
2. 主要终点（同侧缺血性卒中）：
· CEA组术后2年起卒中风险显著降低：
· 第2年累积风险差（RD）1.1%（95%CI 0.5%-1.6%），第8年达2.6%（95%CI 0.3%-4.8%）。
· 森林图显示，CEA组在各年份的卒中风险均低于药物组（p值均<0.05）。
3. 次要终点（卒中或全因死亡复合结局）：
· CEA组保护效应更显著，第2年RD为6.7%（95%CI 4.7%-8.7%），第8年为13.7%（95%CI 8.4%-18.9%）。
· 数字需要治疗（NNT）约为34例患者接受CEA以预防1例卒中。
结论：
在现代医疗背景下，CEA对ACS患者的卒中预防效果虽较历史试验减弱，但仍具有统计学意义的长期获益。研究结果支持在严格筛选患者（如高龄、合并症少、依从性高）中谨慎应用CEA，以优化资源利用。
文献出处：J Vasc Surg. 2023 Nov;78(5):1239-1247.e4. doi:10.1016/j.jvs.2023.06.024.
编写专家简介
张永巍
主任医师、教授，现任海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心副主任。担任中国卒中专科联盟副秘书长、中国卒中学会青年常务理事兼重症脑血管病分会委员、中华医学会神经病学分会神经重症协作组委员、中国医师协会神经病学分会神经重症专业学组委员、中国人体健康科技促进会重症脑损伤专业委员会常务委员、上海市医学会脑卒中专科分会委员、上海市医师协会神经介入专委会委员、全军神经病学专委会青年委员及脑血管病介入学组委员等。先后获得上海市科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖等科技奖励7项，多次被评为“国家卫生计生委脑卒中防治工程优秀中青年专家奖”。DIRECT MT和ENCHANTED-2/MT研究主要成员，发表论文60余篇，代表性著作发表于《新英格兰医学杂志》等国际著名医学期刊，参编专著6部，参与撰写5部脑血管病专家共识或指南。
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