丁江伟
郑州大学第一附属医院神经外科
阿尔茨海默病(Alzheimer's Disease,AD)是一种以认知及记忆能力下降为特征的进行性神经退行性疾病，其标志性病理特征为β-淀粉样蛋白(Aβ)沉积以及过度磷酸化的tau蛋白聚集(神经纤维缠结)[1]。根据“中国阿尔茨海默病报告2024”显示，2021年中国现存AD及痴呆患者接近1700万[2]。到2050年，全球患痴呆症的人数可能达到1亿左右,给家庭及社会带来巨大的经济负担[3]。尽管在世界范围内进行了数百项临床试验，但目前还没有有效的治疗方法可以逆转或显著减缓疾病进展。最近批准的药物如伦卡耐单抗(Lecanemab)对轻度AD提供了有限的症状缓解，但其有效性和安全性仍然存在争议[存在脑出血(ARIA-H)、脑水肿(ARIA-E)、输注反应甚至死亡等并发症][4]，且价格昂贵高达18-23万/年。近年来，脑类淋巴系统和脑膜淋巴管的发现为阿尔茨海默病的治疗提供了新的见解[5,6]。作为清除大脑代谢废物的关键途径，在这种背景下，颈深淋巴-静脉吻合(Lymphovenous Anastomosis, LVA), 一种旨在增强脑淋巴流出的手术干预，成为治疗AD的一种潜在的治疗策略[7]。
图 1脑类淋巴系统及脑膜淋巴管解剖[8]
动脉周围间隙是形成于大脑动脉外层和周围星形胶质细胞端足之间的间隙，是脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)流入脑实质的主要通道；星形细胞端足（Astrocytic Endfeet）形成连续的膜鞘包裹大脑微血管,这些端足具有丰富的AQP4表达，其极化分布是间质液流动的主要驱动条件。AQP4介导渗透驱动的水通量从动脉周围间隙进入脑间质；静脉周围引流及脑膜淋巴管，满载代谢废物物的间质液（interstitial fluid,ISF）通过周围静脉间隙从脑实质排出进入蛛网膜下腔，最终汇聚到脑膜淋巴管。Louveau等人（2015）[6]证明了脑膜淋巴管的存在，脑膜淋巴管穿过颅底孔与颈深淋巴结（dCLN）相连，在中枢神经系统和外周淋巴网络之间建立了直接通道。
图 2 动物及人类证据表明脑膜淋巴管最终可回流至颈深淋巴结[9-11]
淋巴-静脉深吻合最早被用于阻塞性四肢淋巴水肿及相关疾病的治疗。
图 3 LVA在淋巴水肿疾病中的应用[12,13]
近年来，由中国学者谢庆平教授团队[7]提出一种开创性的治疗策略，即颈淋巴-静脉深吻合（LVA），为AD的治疗提供了新的视角。LVA一般包括淋巴结-静脉吻合、单根淋巴管-静脉吻合或多根淋巴管-静脉复合套扎吻合（或称“八爪鱼”式）。其中套扎式吻合在LVA中应用广泛，这种吻合术式对淋巴外科之外的医生相对陌生。当前井喷式LVA的开展，其对吻合技术也提出了更高的要求。手术前吻合训练对于开展LVA手术至关重要，但在活体动物模型上训练大多数单位无现成条件。那么就需要一种最简单、经济、快捷、实用的方法来填补这种空白。我们采用鸡翅这一方便获取的实验材料，分离主干血管（大血管），并将周围小血管分支作为淋巴分支与主干血管吻合，可实现家庭式模拟“八爪鱼”式缝合训练。
图4 缝合所需器械及材料
图5 缝合简要过程
总之，LVA为AD带来了新的希望，淋巴-静脉吻合技术在LVA的开展中至关重要。值得注意的是，无论是哪一种操作技能，都需要反复的训练磨合，所谓熟能生巧才能在实际手术中信手拈来，运用自如。
参考文献
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