本文源自公众号：神经病学思辨
三叉神经自主相关性头痛（Trigemino-Autonomic Cephalalgia，TAC）是一组罕见的原发性头痛疾病。其特征为中度或重度单侧疼痛，局限于三叉神经第一分支分布区域，伴随头部自主神经症状，如流泪、结膜充血、鼻塞等。其自主神经症状可于头痛同侧或头痛对侧发生。
一，2013年国际头痛分类３β版中，三叉自主神经性头痛首次作为独立头痛类型出现，不再将丛集性头痛作为与三叉自主性头痛并列的头痛类型，同时还将持续性偏侧头痛首次归类于三叉自主神经性头痛中，而不再作为其他原发性头痛诊断。
TAC包括：丛集性头痛、阵发性偏侧头痛、持续性偏侧头痛、SUNCT（伴结膜充血和流泪的短暂单侧神经痛样头痛发作）和SUNA（伴颅自主神经症状的短暂单侧神经痛样头痛发作）、可能三叉自主神经性头痛。
二，自主神经症状是诊断三叉神经自主神经性头痛（TAC）的必备条件。TACs在极端疼痛发作期间的自主神经症状包括：
A，结膜充血和/或流泪。
B，鼻塞和/或流鼻涕。
C，眼睑水肿。
D，额头和面部出汗。
E，瞳孔缩小和/或眼睑下垂。
F，一种不安或激动的感觉。
这些症状表明副交感神经过度兴奋，有文献观察，最显著的自主神经症状是流泪，最不常见的症状是眼睑下垂和鼻塞。
TAC最典型的TACs是丛集性头痛。TACs是严格单侧的头痛。大多数 TACs 可以表现为发作性或慢性形式。区分这些不同亚型的TAC疾病的最重要特征是头痛发作的持续时间，有无偏头痛样症状，及对吲哚美辛的反应性：
丛集性头痛: 持续时间15-180分钟；发作频率从隔日一次到每天八次不等。
阵发性偏侧头痛: 持续时间2-30分钟，频率5-40次/天；治疗剂量的吲哚美辛可完全预防发作
SUNCT/SUNA:持续时间5-600秒，发作频率至少超过一天中的一半时间，3-200次/天；（发作时间短，注意和原发性三叉神经痛鉴别，典型的三叉神经痛多位于三叉神经的二三支，疼痛不会越过中线，自主神经症状无或少。SUNCT 常与偏头痛共病也要有所警惕。）
持续性偏侧头痛：持续疼痛伴逐渐加重的中重度疼痛；超过３个月。对吲哚美辛的治疗剂量有反应
三，三叉自主神经性头痛的发病机制尚未明确，分“中枢性假说”和“周围性假说”两种。
“中枢性假说”：功能影像学研究发现本类头痛发作时可见下丘脑激活，证实下丘脑后部为三叉自主神经头痛的关键区域（下丘脑激活也可见于其他头痛类型）。还发现下丘脑刺激可作为治疗手段，下丘脑后部可调控颅面部疼痛，提示该区域不仅可触发三叉自主神经性头痛，也可能在疼痛终止中起作用。
“周围性假说”：自主神经功能的突出表现，反映三叉神经——副交感反射的激活。虽然三叉神经没有固有的副交感神经纤维，但它与几个副交感神经节相连。包括：睫状神经节（动眼神经）：耳神经节（舌咽神经）；下颌神经节（舌咽神经）；蝶腭神经节（面神经）。
四，基于靶点结构和作用机制的治疗方法
1，躯体感觉皮层: 疼痛信号处理
2，丘脑皮层感觉处理: 治疗选择包括托吡酯、卡马西平、拉莫三嗪
3，下丘脑: 治疗选择包括降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide,CGRP）
通路阻滞剂、维拉帕米、类固醇
4，上唾液核: 颅自主神经症状的起源，连接蝶腭神经节，治疗选择包括迷走神经刺激、蝶腭神经节刺激吲哚美辛
5，三叉神经核:
三叉神经血管系统（硬脑膜是三叉神经血管疼痛通路的起点，三叉神经节及其纤维受刺激后释放血管活性肽，这些活性物质作用于硬脑膜，引起硬脑膜肥大细胞脱颗粒与神经源性炎症，激活分布在硬脑膜和脑膜血管的伤害性感受器。），治疗选择包括托吡酯、卡马西平、COX抑制剂、肉毒杆菌毒素A、利多卡因、CGRP通路阻滞剂、吲哚美辛
三叉脊束核: 上颈神经(如枕大神经)与三叉神经脊束核的汇聚，治疗选择包括枕大神经调控、枕大神经阻滞(利多卡因)
丛集性头痛
丛集性头痛是最常见的TACs。其治疗分为急性发作治疗和预防性治疗。急性发作时，吸入100% 氧气是非常有效的治疗方法，且无不良反应；皮下注射舒马曲坦也很有效。丛集期可给予皮质激素（口服强的松片60～100ｍｇ/ｄ，或静脉注射甲基强的松龙250～500mg/ｄ，逐渐减量）。
预防性治疗药物包括维拉帕米、锂剂、托吡酯、加巴喷丁、褪黑素等，但大多基于病例报告、小样本安慰剂对照研究或开放标签研究，且部分药物可能有不良反应。神经刺激治疗如枕神经刺激、蝶腭神经节刺激、迷走神经刺激等也用于预防性治疗，但效果和安全性仍需进一步研究。
阵发性半侧头痛
阵发性半侧头痛的特点是频繁发作的严重短时间单侧头面部疼痛，伴有自主神经症状。预防治疗推荐使用吲哚美辛，剂量需逐渐增加，其他药物如COX-2抑制剂（阿司匹林、塞来昔布、依托考昔）、托吡酯、维拉帕米、卡马西平也有一定疗效。
持续性半侧头痛
持续性半侧头痛是单侧持续性头痛，疼痛通常为钝痛和压迫感，伴有自主神经症状。治疗首选吲哚美辛，但可能需数周才起效，其他药物如环氧合酶COX-2抑制剂、托吡酯、加巴喷丁、褪黑素等也可用于不能耐受吲哚美辛的患者，神经阻滞和神经刺激治疗也有一定效果。
短暂单侧神经痛样头痛
短暂单侧神经痛样头痛发作（SUNCT和SUNA）是罕见的原发性头痛综合征，疼痛剧烈、短暂，伴有自主神经症状。急性发作时药物治疗效果不佳，预防性治疗中静脉注射利多卡因可短期缓解，长期预防只有托吡酯有安慰剂对照试验证实有效，拉莫三嗪和其他抗惊厥药也可能有效，药物治疗无效时可考虑手术治疗。
五，注意鉴别诊断
TACs的诊断要注意和其他原发性头痛区别，因为其他原发性头痛和面部疼痛疾病有时也可能表现出自主神经症状（尽管较少），或有共病的现象如：SUNCT 常与偏头痛共病等。
TAC的诊断过程中要特别强调的是注意排除性诊断（鉴别诊断）这一重要环节，防止误诊和漏诊。临床实际工作中，对所有原发性头痛的诊断，这一环节不可以缺少，特别是注意险恶的继发性因素：脑肿瘤，脑出血，动脉瘤，动脉夹层(颅内以及颅外的)、巨细胞动脉炎、海绵窦病变、颅内感染等等。因此，许多专家主张对所有TAC患者进行常规神经影像学检查。
大约三分之一的继发性 TAC 患者有类似 “发作型” 头痛。近一半的继发性TAC患者也有“非典型特征”，有时非常明显，有时微不足道，无法引起临床医生的注意。因此，必须仔细检查所有TAC患者是否存在任何“非典型”特征，如果发现任何这些特征，则应进行调查。这些非典型特征可能在病情发展不同阶段会有改变。此外，在继发性TAC中，对治疗的反应一直是一个棘手的问题。许多继发性TAC患者使用针对原发性TCA的标准治疗也会出现缓解的反应。因此，必须对任何非典型性表现都应保持高度的警觉。
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