2024年至2025年初，国内外专家学者发表了多项重磅研究为急性脑梗死（Acute Ischemic Stroke，AIS）的取栓适应症的拓展提供了新的循证医学证据。本文旨在系统梳理2024年至2025年初发表的代表性研究，聚焦大核心脑梗死、中等血管闭塞（Medium Vessel Occlusion，MeVO）、儿童患者的取栓治疗和取栓失败后的补救治疗的突破性进展，探讨其对临床实践的指导意义，并为未来研究方向提供启示。

编写团队

1.既往大核心梗死研究回顾：

RESCUE-Japan LIMIT研究¹是一项来自日本的前瞻性、多中心、开放标签、随机对照研究，纳入203例患者，其中血管内治疗组101人，内科治疗组102人。研究的主要纳入标准为：1.年龄≥18岁，2. NIHSS评分≥6分，3. 发病前mRS评分0或1分、发病至随机时间≤6h或经DWI-FLAIR错配筛选的6-24h的急性大核心脑梗死的患者，4. 经影像证实颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞和大梗死核心的卒中患者(ASPECTS评分3-5）。研究的主要终点是90天mRS 0-3分；次要终点主要有90天mRS 0-2分，90天mRS分布，和48小时NIHSS改善≥8分等；安全性终点包括48小时内症状性颅内出血（Symptomatic Intracranial Hemorrhage, sICH），48小时内任何颅内出血（Intracranial Hemorrhage, ICH），90天内全因死亡率，90天内脑梗死再发和7天内去骨瓣减压术。

RESCUE-Japan LIMIT研究结果显示，血管内治疗组90天mRS 0-3分比例显著高于对照组（31.0% vs. 12.7%, RR=2.43, 95%CI 1.35-4.37）；血管内治疗组的90天mRS评分位移显著优于对照组（Common OR=2.42, 95%CI 1.46-4.01）；48小时NIHSS改善≥8分的比例血管内治疗组也优于对照组（31.0% vs. 8.8%, RR=3.51, 95%CI 1.76-7.00）。血管内治疗组任何类型的ICH发生率显著更高（58.0% vs. 31.4%, RR=1.85, 95%CI 1.33-2.58），但sICH发生率两组间无显著差异（9.0% vs. 4.9%, RR=1.84, 95%CI 0.64-5.29），提示多数出血为轻微或自限性。

RESCUE-Japan LIMIT研究是第一个发表的大核心脑梗死血管内治疗的随机对照研究，其发现血管内治疗相较于内科治疗可显著改善ASPECTS 3-5分的大核心脑梗死患者的功能预后，但会增加ICH的风险。但RESCUE-Japan LIMIT研究中超过86%的患者使用MRI评估ASPECTS，这限制了本研究结果的推广性。

SELECT2研究²是一项国际多中心、开放标签、盲法终点的适应性富集设计Ⅲ期随机对照临床试验。主要纳入标准为发病24小时内，合并大核心脑梗死（CT的ASPECTS 3-5或核心梗死体积>50mL）的前循环颈内动脉，大脑中动脉M1段或M2段闭塞的患者。共纳入352例患者（血管内治疗组178例，内科治疗组174例），其中核心梗死体积是由CTP或DWI评估。研究的主要终点是90天mRS评分；安全性终点主要有sICH和90天内全因死亡率。该研究发现血管内治疗相较于内科治疗可明显改善急性大核心脑梗死患者的预后（90天mRS: 4 [3-6] vs. 5 [4-6] , gOR=1.51, 95%CI 1.20-1.89, P<0.001），两组sICH发生率均较低（0.6% vs. 1.1%），表明严格筛选下出血风险可控。两组90天内死亡率相近，分别为38.4%和41.5%。

2024年SELECT2研究的1年随访结果³发表在Lancet杂志上，证实了血管内治疗就功能恢复及患者自理方面相较于保守治疗组均有明显改善，且至少在干预后1年内有更高的生活质量（1年的mRS [WMW优势概率=0.59, 95%CI 0.53-0.64；GOR=1.43, 95%CI 1.14–1.78] ；1年mRS 0-2分：24% vs. 6%, OR=3.32, 95%CI: 1.90-5.80）。

ANGEL-ASPECT研究⁴是一项在中国开展的多中心、前瞻性、开放标签、随机对照试验。主要入组标准为：年龄18-80岁，发病24h内的前循环大血管急性闭塞，NIHSS评分6-30分，既往mRS评分0-1分。该研究对大核心脑梗死的影像学定义：发病24h内，ASPECTS 3-5分；或发病24h内，ASPECTS 0-2分且梗死核心体积70-100mL；或发病6-24h，ASPECTS＞5分且梗死核心体积70-100mL。共纳入456例患者，血管内治疗组231例患者，药物治疗组225例。主要终点为是90天mRS，次要终点为90天mRS 0-2分、0-3分的患者比例差异等。安全性终点为48h内sICH、48h内任何ICH、90天内全因死亡率等。

该研究结果显示，血管内治疗组患者的90天mRS评分分布显著优于内科治疗组（gOR=1.37, 95%CI 1.11-1.69）。血管内治疗组90d mRS 0-2分的比例（30.0% vs. 11.6%, OR=2.62, 95%CI 1.69-4.06），mRS 0-3分的比例(47.0% vs. 33.3%, OR=1.50, 95%CI 1.17-1.91）。两组48h内sICH的发生率（6.1% vs. 2.7%, OR=2.07, 95%CI 0.79-5.41）和90天内死亡率（21.7% vs. 20.0%, OR=1.00，95%CI 0.65-1.54）无显著差异，血管内治疗组任何ICH的发生率高于对照组(49.1% vs. 17.3%, OR=2.71, 95%CI 1.91-3.84）。ANGEL-ASPECT研究结果进一步巩固了大核心梗死血管内治疗的循证基础。

ANGEL-ASPECT研究所有入组的病人均为CT-ASPECTS评分3-5分或者CT-ASPECTS评分0-2分且梗死体积在70-100ml。此外，中国人群的ICAS比率较高，在入组病例中，血管内治疗组有20%的患者进行了球囊扩张或支架置入术进行补救治疗。最后，ANGEL-ASPECT研究是大核心梗死的随机对照研究中入组最多的人群，时间窗也是以6h以上的人群为主。

TENSION研究⁵是一项前瞻性、多中心、开放标签的双臂随机对照研究，采用盲法进行结局评估，旨在对比取栓与标准药物治疗的疗效差异。主要的纳入标准包括：M1或颈内动脉颅内段闭塞，平扫CT提示ASPECTS 3-5，时间标准为发病后12小时内。主要结局为90天mRS，次要结局包括90天独立预后、健康相关生命质量、去骨瓣手术比例以及30小时梗死体积，安全性终点包括死亡率和sICH的发生率。TENSION研究共纳入253例患者（血管内治疗组128例，内科组125例）, 血管内治疗较单纯内科治疗，改善发病90天功能学预后（mRS: common OR=2.58, 95%CI 1.60-4.15），且能降低90天死亡和残疾的风险（69% vs. 87%, OR=0.34, 95%CI 0.18-0.65）。两组sICH的风险并无显著差异（5% vs. 5%）。

TENSION研究证明，发病12小时内急性前循环大血管闭塞的大核心脑梗死患者，血管内治疗较单纯药物治疗，改善功能学预后，降低死亡率，不增加出血风险。TENSION与既往研究多采用多模态影像（如CTP或MRI）评估核心梗死不同，其超过80%是仅采用CT作为评判标准，这是临床实践中首选的检查方式。因此对于发表12小时内的急性大核心脑梗死患者，仅凭颅脑平扫CT即可安全筛选大核心梗死患者，这简化了影像学流程，尤其适用于资源有限地区或急诊快速决策场景。

2024年TENSION研究的1年随访结果⁶发表在《LANCET Neurology》杂志上，同样发现血管内治疗相较于内科治疗与更佳的1年功能预后和生活质量相关。

LASTE研究⁷结果发布于新英格兰医学杂志（NEJM），与之前研究的患者选择不同，其纳入了超过一半的未经限制梗死体积的基线ASPECT 0~2分患者；9月，TESLA研究⁸结果发布于美国医学会杂志（JAMA），与之前研究的影像选择不同，其纳入患者的基线ASPECT评分均基于平扫CT。上述两项研究为急性大核心梗死患者血管内治疗增添了新的证据。

LASTE研究⁷是在法国和西班牙进行的多中心、前瞻性、开放标签、盲法结局评价、随机对照试验，旨在探索机械取栓在未经限制梗死体积的急性前循环闭塞大核心梗死患者中的有效性及安全性。研究主要纳入年龄>18岁（若>80岁需满足基线ASPECT4-5分），基线NIHSS评分≥6分，发病6.5小时内，且发生卒中前mRS评分≤1分的前循环大血管闭塞大核心梗死患者。大核心梗死的定义为：基线ASPECT评分≤5分（84%采用的MRI），对梗死体积无限制。研究最终纳入了333名患者，其中机械取栓组166人，药物治疗组167人。结果显示取栓组90天时功能结局mRS评分中位数为4，对照组为6（gOR, 1.63; 95%CI, 1.29-2.06; P<0.001）。安全性方面，取栓组90天内死亡率36.1%，对照组为55.5%（aRR, 0.65; 95%CI, 0.50-0.84），两组患者sICH发生率分别为9.6%和5.7%（aRR, 1.73; 95%CI, 0.78-4.68）。取栓组发生了11例与手术相关的并发症。值得注意的是，作为唯一入组了无梗死体积限制且ASPECT评分0-2分患者的大核心梗死RCT，LASTE研究中基线ASPECT0-2分的患者占比56%，且中位梗死体积为135ml，均高于其余5项RCT，这也导致了LASTE研究中患者的死亡率及严重残疾率高于其他研究。该研究由于相似研究结果支持机械取栓而提前终止。LASTE研究突破了以往研究的入组限制，填补了大梗死核心患者取栓治疗的研究空白。

TESLA研究⁸是在美国47个学术机构和社区卒中取栓中心进行的开放标签、盲法、贝叶斯适应性多中心随机对照试验。旨在评估发病24小时内单独采用非增强CT扫描的大核心梗死患者取栓治疗的效果。研究纳入年龄18~85岁，发病24小时内，基线NIHSS评分≥6，卒中前mRS评分≤1分，CTA显示颅内前循环大动脉（ICA、M1）闭塞的大核心梗死患者300人，其中取栓组152人，药物组148人。大核心梗死的定义为：术前平扫CT示ASPECT评分2-5分。主要结局采取平均效用加权改良Rankin量表（UW-mRS ）评分，结果显示取栓组及药物组在有效性及安全性方面均无统计学差别（ASD=0.63, 95%CI −0.09 to 1.34），但可见机械取栓优于内科治疗的趋势, 次要终点中取栓组的mRS 0-3比例明显高于内科治疗（29.8% vs. 19.9%, RR=1.50, 95%CI 1.00-2.26）。阴性结果的得出可能和仅采取CT评估基线ASPECT和较长的时间窗有关。TESLA研究突破了以往研究的入组限制，填补了大梗死核心患者取栓治疗的研究空白。其重大科学意义在于为大面积脑梗死患者提供了新的治疗选择，或可促使临床指南的更新，从而改善此类患者的预后。

TESLA研究表明当前数据无法明确回答取栓是否对仅有平扫CT判定的发病24小时内大梗死患者有益。因此，对于仅依赖平扫CT判定ASPECTS 2-5的发病24小时内的急性缺血性脑卒中患者，尤其高龄或合并其他血管病变者，手术决策需个体化评估。未来需要其他研究探索超6-24小时窗口内的平扫CT判定ASPECTS 2-5的患者的取栓获益性，并通过亚组分析筛选取栓疗效敏感人群，明确取栓术的适用边界，避免过度治疗或治疗不足的双重困境。

基于上述研究，《中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024》建议对于发病时间在24小时内，CT或MRI提示 ASPECTS≥3分，且NIHSS评分≥6分的急性颈内动脉或大脑中动脉近端闭塞患者，推荐进行机械取栓治疗（I级推荐，A类证据）。

2025年国际卒中大会（ISC 2025）公布了ESCAPE-MeVO、DISTAL和DISCOUNT（期中分析）3项MeVO取栓的随机对照研究的结果，其中ESCAPE-MeVO和DISTAL研究同期发表在NEJM杂志上。

ESCAPE-MeVO研究⁹是一项多中心、前瞻性、随机、开放标签的临床试验，旨在探究距最后正常时间12小时内，MeVO患者是否可以从血管内治疗中获益。该研究对MeVO的定义为mCTA或者MRA提示中等血管闭塞（大脑中动脉M2、M3，大脑前动脉A2、A3和大脑后动脉P2、P3闭塞），且与症状相符（基线NIHSS＞5分或基线NIHSS 3-5分，并伴随致残性症状，如偏盲、失语、肢体功能丧失等，由各中心入组医生判断）。主要终点为90天mRS 0-1，安全性终点为任何不良事件的发生、24小时内脑出血事件。最终共纳入了530名患者，其中255名为血管内治疗组，275名为最佳药物治疗组。研究发现血管内治疗不会改善MeVO患者的临床预后（41.6% vs. 43.1%, aRR=0.95, 95%CI 0.79-1.15），但会增加患者死亡（13.3% vs. 8.4%, HR=1.82, 95%CI 1.06-3.12）和严重不良反应的风险（33.9% vs. 25.7%）。亚组分析显示在不同时间窗内，血管内治疗相较于最佳药物治疗对于MeVO患者的疗效存在异质性：在发病到治疗时间≥260min的亚组中，最佳药物治疗的疗效显著优于血管内治疗。

DISTAL研究¹⁰是一项研究者发起的国际性、评估者盲法、随机对照试验，旨在探究距最后正常时间24小时内，MeVO患者是否可以从血管内治疗中获益。该研究对MeVO的定义为基线CTA或者MRA证实的中等或者远端血管闭塞：大脑中动脉M2、M3段闭塞，大脑后动脉P1、P2和P3段闭塞以及大脑前动脉A1、A2、和A3段闭塞且NIHSS≥4分或致残性卒中（由医生判断）。主要终点为90天mRS，次要终点主要有24小时神经功能缺损严重程度的变化和90天mRS 0-1分等，安全性终点包括24小时内症状性颅内出血和90天死亡率等。本研究共纳入了来自11个国家、55家医院的553名患者，其中10名患者在随机化后拒绝签署后续知情，最终543名患者纳入分析（血管内治疗组271人，最佳内科治疗组272人），此研究中无人失访。该研究发现两组90天mRS分布（2 [1-4] vs 2[1-3] ; common OR=0.90; 95%CI: 0.67-1.22）无显著差异。尽管无统计学差异，但是血管内治疗组相较于内科治疗组90天mRS 0-1比例较低（34.7% vs. 37.5%, OR=0.88, 95%CI 0.61-1.25），但sICH（5.9% vs. 2.6%, OR=2.38, 95%CI 0.44-6.14）和90天内全因死亡率（15.5% vs. 14.0%, OR=1.17, 95%CI 0.71-1.90）则较高。亚组分析同样未发现血管内治疗的疗效在各个亚组的差异性，在NIHSS的亚组中，可见随着NIHSS的增加，患者倾向于从血管内治疗中获益，尽管没有统计学差异。

综上所述，对于MeVO患者，血管内治疗相较于最佳内科治疗不会降低患者的残疾水平和死亡率。

DISCOUNT研究同样是一项开放标签的多中心随机对照临床试验，纳入发病24小时内由MRA或CTA证实大脑中动脉M2远段、M3段闭塞；大脑后动脉P1、P2和P3段闭塞；以及大脑前动脉A1、A2和A3段闭塞；要求NIHSS≥5分或者有显著失语表现（致残性）。主要终点为90天mRS 0-2分，次要终点为成功再灌注率，血管再通情况（基于48小时AOL评分）、90天mRS 0-1分；安全性终点为血管内治疗相关并发症（包括穿孔率、新发远端栓塞和症状性出血等）、90天死亡率和血管内治疗的成本-效益分析。计划纳入488例患者，期中分析时共纳入患者161例，包括血管内治疗组81例和最佳药物治疗组80例，主要终点方面，最佳药物治疗组相较于内科治疗组更可能达到90天mRS 0-2分（59/77 [77%] vs. 45/75 [60%] ），多重插补进行多变量缺失数据处理：OR=0.42（95%CI: 0.2-0.88, P=0.024），安全终点方面，相较于最佳药物治疗组，血管内治疗组发生颅内出血（44% vs. 29%）、症状性颅内出血（12% vs. 6%）可能性较高，尽管死亡率较低（3% vs. 7%）。

3项MeVO的随机对照研究均未发现血管内治疗优于最佳内科治疗，这可能与取栓器械的限制（ESCAPE-MeVO要求首选支架取栓，DISTAL虽未限制取栓技术80%患者接受支架取栓），血管内治疗组成功再通比率较低（ESCAPE-MeVO 75.1%, DISTAL71.7%）以及静脉溶栓的比例较高（ESCAPE-MeVO 58.4%, DISTAL 54.7%, DISCOUNT 71%） 这表明MeVO取栓仍处在探索阶段，未来仍需要在患者的选择，流程的改进和血管内治疗器械和技术的更新去进一步探索，来为此类患者制定较为安全有效的治疗方案。¹¹

儿童急性大血管闭塞（Large Vessel Occlusion，LVO）卒中的发病率虽低于成人，但其致残率和死亡率高，且缺乏针对性的治疗指南。传统观点认为，儿童脑血管解剖和代偿机制与成人不同，机械取栓可能面临更高的出血风险和血管损伤风险。然而，近年来越来越多的个案报告和小样本研究表明，及时取栓可能改善预后。但仍缺乏更高级别的循证医学证据。

一项多中心病例-对照匹配研究为机械取栓治疗儿童LVO患者提供了循证医学证据¹²。该研究使用了2011年1月至2022年4月期间来自澳大利亚和加拿大5家三级转诊医院汇总的卒中登记数据。纳入年龄1个月至18岁的急性LVO卒中患者。研究通过匹配策略（闭塞部位、年龄组、闭塞侧别、性别）和盲法分析，将31例接受取栓术与46例保守治疗的患儿进行对比，最终纳入26对匹配病例。本研究的主要结局是卒中发作后3个月mRS评分。主要的安全性终点是sICH的发生率。研究结果表明，接受机械取栓的LVO患儿在卒中后3个月时比单独使用药物治疗的LVO患儿具有更好的功能预后（OR=3.76; 95%CI 1.32-10.67; P=0.01）。这一差异在最终随访时仍持续存在（OR=3.65; 95%CI 1.25-10.68; P=0.02）。行血管内治疗的患儿90天不良预后（mRS 3-6）的绝对风险降低了19.2%（NNT=6）。两组患儿中均有1例发生sICH。

该研究为儿童LVO取栓提供了循证医学证据支持。尽管其证据等级仍为观察性研究，但在缺乏RCT数据的现实背景下，为临床实践提供了关键参考依据。未来需通过更严谨的多中心研究，进一步明确适应症边界、优化手术技术。

近年来，尽管机械取栓已显著改善LVO患者预后，但仍有约15-29%的患者因取栓失败或再闭塞导致预后不良。补救性血管成形术或支架置入（Balloon Angioplasty or Stent Placement, BAOS）作为一种潜在解决方案，其安全性和有效性仍缺乏高质量循证证据。2024年发表在《Lancet Neurology》的ANGEL-REBOOT研究¹³作为首个旨在探索LVO患者取栓术后BAOS的安全性和有效性的大型多中心随机对照试验，其结果对优化取栓术后管理策略具有重要意义。

ANGEL-REBOOT研究从2021年12月19日至2023年3月17日，在中国19个省份36家三级医院，共纳入348例取栓术后未成功再通（mTICI 0-2a）或存在再闭塞高风险（残余狭窄>70%）的患者，其中干预组176例，接受BAOS（球囊扩张或支架置入）；对照组172例，继续或终止取栓术，仅接受标准治疗（如抗血小板药物）。在两个治疗组中，替罗非班均可在手术期间或手术后使用。研究的主要结局是90天mRS，安全性终点为sICH和90天内死亡率。

ANGEL-REBOOT研究结果表明，两组的90天时mRS改善未观察到组间差异（common OR=0.86, 95%CI 0.59-1.24），表明BAOS未带来额外临床获益。安全性方面，两组之间的死亡率相似（11% vs 10%），但干预组sICH（5% vs 1%）和脑实质出血2型（3% vs 0）发生率显著高于对照组。干预组动脉夹层风险（14% vs 3%）增加。此外，ANGEL-REBOOT研究中，有96%（334/348）的患者接受了替罗非班治疗。值得注意的是，对照组接受替罗非班治疗的比例更高（98% vs 94%）。ANGEL-REBOOT研究亚组分析未发现年龄、性别或术前mTICI评分等对结果的影响。

ANGEL-REBOOT研究表明，BAOS不推荐作为常规补救治疗。在现有标准治疗基础上，BAOS在LVO取栓失败后的补救治疗中缺乏临床获益，反而增加出血（5% vs 1%）和血管损伤风险（14% vs 3%）。这一结论挑战了传统的治疗经验。因此，对于特定高危人群（如合并严重血管狭窄或反复再闭塞），未来需进一步探索优化方案。但是，研究中有较高比例的病人接受替罗非班治疗，其抗血小板作用可能掩盖了BAOS的真实疗效，需在后续研究中控制该变量。