由周良辅、 孙颖浩院士作序，上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授、加拿大多伦多大学附属western医院Timo Krings教授任主编，黄清海教授、赵文元教授、洪波教授、许奕教授任副主编的《颅内动脉瘤介入治疗学——基于病例的研究》精华版即日起于神经介入资讯连载！今天为大家带来的是本书的第三章：颅内动脉瘤介入治疗围手术期药物治疗选择（下半部分）精彩部分，欢迎阅读、分享！
第三章 颅内动脉瘤介入治疗围手术期
药物治疗选择
三、其他需要强调的治疗
(一)血管痉挛的防治
尽管随着医疗条件的发展，动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)后脑血管痉挛(cerebral vasospasm, CVS)的预后已经明显改善，但其仍是aSAH致死、致残的重要原因[4,34]。定义为由影像学检查或超声发现的aSAH后的动脉狭窄。aSAH后造影显示，30%~70%的患者会出现脑血管痉挛，通常在出血后3d开始出现，2~4周逐渐消失。虽经全力救治，仍有15%~20%的患者死于脑血管痉挛。迟发性脑缺血(delayed cerebral ischemia, DCI)的定义相对宽泛[35]，是指由长时间脑缺血(超过1h)导致的神经功能恶化，且不能由其他影像学、电生理或化验结果显示的异常情况来解释。
aSAH后的CVS和DCI早期监测及诊断对预后至关重要。DSA是仍诊断CVS的“金标准”,DSA不仅可准确判断CVS的严重程度，而且可在明确诊断后立即启动血管内介入治疗。多模态CT(CT平扫+CTA+ CTP)及MRI灌注成像的应用可以早期发现脑灌注受损[35-38]，评价脑组织的缺血程度，有利于指导患者的早期治疗。经颅多普勒(Transcranial Doppler, TCD)是一种无创检查，可以用于连续监测，相比DSA有相当高的特异性，但敏感性仅为DSA检查的一半[6]。也有观察性研究中应用脑组织氧含量(PbrO2)监测[42]和脑微透析(CMD)监测[43]。这些生理参数直接反映了组织氧供和代谢，可以为影像学监测提供补充信息。无论是应用哪种监测技术，临床医生反复的神经系统体检评估是最重要、简便快捷的手段。
针对脑血管痉挛的病因治疗至关重要，aSAH后早期尽可能地清除蛛网膜下腔的积血是预防aSAH后CVS的有效手段，包括开颅清除血肿、反复腰穿、脑室内或腰椎穿刺置管持续引流等方法。荟萃分析表明，通过腰椎穿刺鞘内灌注溶栓药物能够降低脑血管痉挛发生率。尽早启动尼莫地平治疗是预防aSAH后脑血管痉挛的有效手段。若已明确CVS的诊断，则应尽早进行治疗。由于多种理化因素导致的钙离子超载是目前公认的CVS发生过程中最重要的环节之一。多项循证医学研究结果均证实钙拮抗剂能够降低aSAH后DCI所致的神经功能障碍，口服尼莫地平能显著降低致死CVS和致残率，而不增加再出血率。尼莫地平的应用应遵循早期、全程、足量、安全的原则，已有临床试验证实静脉应用尼莫地平的与口服并无差异。法舒地尔主要通过抑制Rho激酶活性减少血管平滑肌细胞对细胞内钙离子的敏感性。最近一项包含多个临床试验的荟萃分析证实，法舒地尔可有效预防aSAH后CVS及脑梗死，改善临床预后。但根据其使用说明，为避免诱发动脉瘤再破裂的风险，应在导致aSAH的颅内动脉瘤被夹闭或栓塞后开始使用，而且用药时间不宜超过2周。针对他汀类药物应用于aSAH的荟萃分析和大型多中心研究(STASH研究)证实他汀类药物不能改善aSAH患者的预后。硫酸镁因为其价格低廉、安全性较高而在临床应用广泛，然而目前的临床试验显示静脉应用镁剂并不能使aSAH后CVS患者临床受益。在病例报道中显示，3H疗法可使很多患者的病情迅速改善，有导致脑水肿、梗死部位继发脑出血、脑白质病、心肌梗死和心功能不全的风险。至今缺乏临床对照研究来证实此疗法的效果。因此，越来越多的研究已将重点转为维持血容量平衡，仅在怀疑DCI且破裂动脉瘤已处理的患者中采用诱导性高血压。
当通过药物治疗的患者症状仍进行性加重或突然出现局灶性神经功能缺损时，应尽快行DSA检查和(或)血管内介入治疗，主要方法包括抗脑血管痉挛药物的动脉灌注和痉挛血管的球囊扩张等。自Zubkov等首先提出使用球囊成形术治疗CVS后，有多个临床研究表明，对于严重的节段性脑血管痉挛患者，60%~80%的患者在球囊血管扩张术后数小时内临床症状有明显改善。而对于那些球囊不能达到的血管或广泛的CVS，也可通过动脉内灌注血管扩张药物。可使用的血管扩张药有很多种，主要是钙离子拮抗剂和法舒地尔。
(二)围手术期血压管理
目前，普遍认为aSAH发生后，在未行动脉瘤闭塞前，急性血压增高可能增加再出血的风险。有证据表明，血管收缩压>160mmHg(1mmHg=0.133kPa)可能增加aSAH后早期再出血的风险。控制血压可降低再出血的风险，但过度降压也可能增加脑梗死的风险。
因此，血压的控制标准需要根据患者年龄、既往血压状态、心脏病史等综合考虑。在手术夹闭或介入栓塞动脉瘤之前，可以使用镇痛药物和降压药物将收缩压控制在160mmHg以内，但不宜控制过低，平均动脉压应控制在90mmHg以上，因此应尽量选用可静脉滴注药物，以便于调控。临床上有多种降压药物可以选择，与拉贝洛尔、硝普钠相比，尼卡地平可使血压波动范围较小，但目前并没有明确数据显示临床预后差异。
因此，在aSAH发生后到动脉瘤闭塞前，适当控制血压以降低再出血的风险，但需考虑脑灌注压的维持和脑卒中的风险，将收缩压降至160mmHg以下是合理的。
(三)其他需要注意的药物治疗
1.再出血的预防
对动脉瘤再出血时间分析结果显示，发病后6h内是再出血的高峰时间。而由于医疗体系及转运延迟等因素的限制，在此时间内接受动脉瘤手术的概率很低。一项研究表明，aSAH患者治疗前短期应用抗纤维蛋白溶解药物(氨基乙酸等)能够降低再出血的发生率。但荟萃分析结果显示，应用抗纤溶药物治疗aSAH，降低出血风险的同时，增加缺血发生率，总体预后无改善。此外，抗纤溶治疗可能会增加深静脉血栓的风险，但不增加肺栓塞风险。虽然对此类药物临床应用还需要进一步评价，但可在短时间(＜72h)内应用抗纤溶药物并尽早行动脉瘤的手术治疗，以降低再出血的风险。
因此，对于无法尽早行动脉瘤闭塞治疗，并伴有明显的再出血风险，且没有绝对药物禁忌证的患者，可以应用氨甲环酸或氨基乙酸进行短期治疗(＜72h)，以降低动脉瘤早期再出血的风险。
2.aSAH相关癫痫的预防与控制
aSAH相关癫痫发生率为6%~18%，其中大多数癫痫患者抽搐发生在接受医疗评估前，迟发性癫痫的发生率仅为3%~7%。早期发生aSAH相关癫痫的危险因素，包括动脉瘤位于大脑中动脉、较厚的蛛网膜下腔出血、脑内血肿、再出血、脑梗死、神经功能分级较差和高血压病史。由于癫痫的发生与功能预后的相关性仍不明确，而常规应用抗癫痫药物治疗的不良反应发生率为23%。单中心、回顾性研究发现，预防性应用苯妥英钠类药物是aSAH后3个月认知功能不良的独立危险因素。因此，aSAH患者是否需要常规进行抗癫痫治疗还必须权衡抗癫痫药物导致的不良反应。此外，在没有癫痫病史的患者中，短程(72h)预防性抗癫痫治疗似乎与长程治疗对预防癫病发作同样有效。昏迷aSAH患者(分级较差)应用持续脑电图(cEEG)监测可发现10%~20%的病例存在非惊厥性发作。但由于动态脑电图监测费时费力，患者耐受性差，而且没有充足的证据表明aSAH患者可以从中受益，故不需要常规对aSAH患者行动态脑电图监测。
aSAH发生后，可以考虑立即预防性应用抗癫痫药物；对于伴有癫痫发作的aSAH患者，应当尽快服用抗癫痫药物；对于那些具有已知迟发性癫痫发生危险因素的患者，如之前的癫痫发作史、颅内血肿、顽固性高血压、梗死或大脑中动脉动脉瘤可能等需要长期应用抗癫痫药物。对于分级差的aSAH患者若有症状不能改善或者病因不明的神经功能恶化，应该进行cEEG监测。
蛛网膜下腔出血后常见的并发症还包括：发热，严重贫血，高血糖血症，高钠、低钠血症，肺炎等。其中，高热(>38.3℃、需要输血的严重贫血、高血糖血症是不良预后相关的独立危险因素。
（张永巍 洪 波）
在先辈们经历了近一个世纪的艰难探索，神经血管解剖学、数字化影像学及介入材料学取得了令人难以置信的巨大的革命性进步。随着这些新认识、新方法和新材料等快速完美的集成组合，使神经介入这一新兴的亚学科以令人惊奇的速度飞速发展，脑血管病的诊疗也进入了精准微创的新时代。这一新兴的技术已成为颅内动脉瘤、脑脊髓动静脉畸形（瘘）、头颈部供血动脉狭窄及急性缺血性卒中等脑血管病治疗的重要方法。尤其是随着神经介入在颅内动脉瘤治疗中疗效的不断提高，治疗范围的不断拓展，颅内动脉瘤治疗的理念、策略和方法都发生了根本的改变。越来越多的患者因此获益。目前，国内外的指南已将介入治疗推荐为颅内动脉瘤首选的治疗方法。这一微创治疗新手段使颅内动脉瘤的治疗由巨创到微创、由难治到易治、变不可治为可治。作为医生，我们为拥有这种更安全、更有效、更微创的新技术去帮助患者远离疾病和残疾而兴奋不已。我也为能有幸成为一名神经介入医生深感自豪！
颅内动脉瘤的介入治疗虽然是一门微创治疗技术，但我们面对的是神圣的生命，其手术操作技巧最为精细且生死攸关。我们要付出多年的时间去学习与训练，使我们具备渊博的知识、灵巧的双手和训练有素的眼睛。在技术不断发展和迅速普及的情况下，有3点问题值得重视：（1）颅内动脉瘤的治疗强调个性化治疗，没有任何两个颅内动脉瘤完全一样，不同部位、不同病因及不同形态的动脉瘤所涉及的病理生理、自然病史、影像功能解剖以及手术策略和手术技巧可能完全不同。因此，对术者的基础理论、手术决策和操作能力有较高的要求。（2）神经介入的手术效果与材料学的关系非常密切，而且材料学的更新换代极其迅速。因此，术者必须熟悉各种材料的特点和运用技巧，针对具体的病例，选择和运用最合适的材料。这在许多情况下决定着手术的疗效和成败。这就要求术者具备大量的手术实践经验，同时，保持持续学习的能力和习惯，及时了解学科的最新发展，才能保证手术质量维持在较高的水平。（3）颅内动脉瘤的残死率极高，我们要设身处地的用最通俗的语言与患者和家属沟通，使他们了解自己疾病的真实情况并理解自己的病情，使他们能够做出符合自身情况的正确选择，并为今后的生活做好准备。成功并不意味着每一位患者都能够得以生存或治愈，因为有大量的问题是目前医学科学技术尚无法解决的。最重要的是，无论病情多么复杂凶险，作为医者，都能竭尽全力，尽己所能。
1992年，在马廉亭教授组织的学习班上，我第一次接触到神经介入，便被深深吸引；1997年，在日本第一次看到GDC，更让我兴奋不已；1998年，参加牛津大学Byrne教授主办的颅内动脉瘤介入治疗学习班，我深深体会到神经介入的无穷魅力和面临的挑战。在学习、实践、成长的过程中，由于缺少经验，走了一些弯路，我开始思考如何持续学习，如何缩小国内外的差距，如何在我国推广并提高神经介入医生的同质化水平。为此，2001年，我们创办了OCIN，并手术直播了颅内支架成形术等10台手术；同年，开办了OCIN学院的第一期学习班；2003年，我们创办了每季度召开的以讨论并发症和死亡病例为核心内容的神经介入沙龙。如今，OCIN已成为神经介入国际学术交流的重要平台；OCIN学院也将迎来第100期学习班；神经介入沙龙得到同行的广泛响应和认可，并逐渐在全国推广。2006年，我们创办了东亚神经介入论坛（EACoN），每年在中日韩轮流举办；2010年，我们顺利举办了世界颅内支架大会（ICS）；今年，我们在上海又成功举办了世界神经介入治疗大会（WLNC）。以上的各个交流培训平台都是以病例直播和讨论为特色的。在共同成长的过程中，我深深地体会到作为临床医生从病例中学习提高是最快捷有效的方式之一，从病例中学习相关知识会更加生动并易于掌握。非常有幸，我在2011年的OCIN与Timo Krings教授相识，我们都非常热衷于神经介入治疗的培训和教育，在讨论这一话题时，我们的许多观点完全一致，并决定共同撰写一本基于病例研究的颅内动脉瘤介入治疗学。经过多次的讨论确定了编写大纲，并精心挑选了长海脑血管病中心具有代表性的病例，反复商榷每个病例的特点和教学点，从病史、体征、影像、解剖、技术、材料、策略、并发症、围手术期处理、随访、存在问题及相关进展等方面详细解析，将我们二十多年的探索和积累的经验真实地融入其中，力求使读者在阅读时有身临其境的感觉，并希望能从每个病例中吸取到所需要的知识。
在本书出版之际，我想首先感谢国内外的前辈和同仁以及我的医疗团队，感谢你们无畏的探索、经年累月的默默工作和无私的分享，本书从你们艰辛的工作中汲取了宝贵的经验和智慧。同时，我要感谢我的患者和家属，医患同心，其利断金，你们的信任和坚持，给了我们实践的机会，解除你们的病痛是我们最大的前进动力。最后，还要感谢不断创新研发改进DSA设备及神经介入器械的所有科技人员及公司。他们不断创新的神经介入系列产品，使我们具备了更多的方法以更强的能力来更好地为患者服务。
刘建民
2016年9月于上海
刘建民 教授
教授、主任医师，博士生导师，全军脑血管病研究所所长，海军军医大学附属长海医院临床神经医学中心主任、神经外科主任、脑卒中中心兼神经介入中心主任，国家卫生和计划生育委员会脑卒中防治工程委员会秘书长兼出血性卒中介入治疗专业委员会主任委员，中华医学会神经外科学分会常务委员、介入学组组长，中国医师协会介入医师分会副会长，中国抗衰老促进会神经系统疾病分会主任委员，中国生物医学工程学会介入医学工程分会副主任委员，上海医学会脑卒中分会主任委员，全军及上海市神经外科学分会副主任委员，全国医师定期考核介入医学专业编辑委员会副主任委员，加拿大多伦多大学客座教授，担任国内外10余本高水平学术期刊的副主编、编委或审稿专家。
从事神经系统疾病的医疗、教学和科研工作30余年，以脑血管病微创治疗为特色，开展颅内动脉瘤、脑供血动脉狭窄、急性脑梗死、脑(脊髓)动静脉畸形及动静脉瘘等脑血管病的治疗万余例，首创颅内支架侧孔成形术等11项新技术。
先后主持国家重点研发计划项目、国家科技支撑计划、国家自然科学基金、上海市及全军重大攻关课题等科研项目19项，主编专著2部，以第一作者或通信作者发表论文526篇，其中SCI收录100余篇，主持制定脑血管病介入治疗规范及专家共识各1部。
创办东方脑血管病介入治疗大会(OCIN)、东亚神经介入论坛、颈动脉狭窄论坛、颅内动脉瘤论坛，OCIN学院及神经介入沙龙，先后承办世界脑血管痉挛大会、世界颅内支架大会及世界神经介入直播大会。研发系列神经介入器具，目前已获得产品注册4项，完成临床验证并上报SFDA待批产品2项，正在进行临床验证产品2项。先后应邀在牛津大学、纽约大学、加州大学、多伦多大学等7所大学讲学、手术演示以及在国际大会专题发言30余次。获教育部、军队及上海市科学技术进步奖一等奖5项。先后被评为上海市优秀学科带头人、上海市领军人才，获中国人民解放军总后勤部育才银奖及“优秀共产党员”称号。
Timo Krings 教授
加拿大多伦多大学附属western医院教授、神经放射科主任、前欧洲神经放射协会副主席、欧洲神经放射学会科学委员会主席。Krings教授早年在德国亚琛医学院(Aachen)和美国哈佛医学院（Harvard)学习，后长期与两任世界神经介入主席Rerre Lasjaunias和Karel ter Brugge教授合作共事，对脑脊髓血管的胚胎发育和影像解剖、脑脊髓血管疾病的发病机制及其介入治疗积累了深厚的学养。
在亚琛医学院期间，Krings教授因神经系统磁共振成像的研究赢得广泛声誉，荣任德国最年轻医学教授，随后担任亚琛医学院神经介入主任。2008年，Krings教授赴多伦多大学工作，并接替了Karel ter Bmgge教授的职位。他先后发表论文170多篇，出版专著2部，参编30多本著作；兼任《Strake》《Brain》等26本神经领域相关高影响力学术期刊的审稿人，同时担任牛津大学、苏黎世大学、维也纳大学、东京大学等多所国际著名大学的客座教授。其主编的《Case-Based Interventional Neuroradiology》通过具体的病例深入、系统地阐述了神经介入学相关疾病和理论，并对本书的编撰产生了积极影响。
我国古代庄子（公元前369〜前286年）说“无古无今”，英国莎士比亚说“What is past is prologue（凡往昔事，皆今序章）”，我们也常说“温故而知新”，可见古今中外都很重视历史。什么是颅内动脉瘤介入治疗的历史呢？这可追溯到20世纪初，由于颅内动脉瘤用银夹直接夹闭（Cushing, 1911年）不仅风险大，且疗效不好，因此外科医生尝试开颅暴露动脉瘤后，用银丝经动脉瘤壁插入动脉瘤内，再接直流电促进血栓形成，或插入经消毒的猪毛或马毛（Gallagher，1963年）。随着科学技术的发展，出现了带球囊的微导管，Luesenhop（1964年）、Serbinenko 和Djindjian（1970年）先后用这些导管，通过颅外的血管经血管内治疗颅内动脉瘤，开启了经血管内治疗颅内动脉瘤的先河。但是，由于血管内介入材料和制造工艺以及人们认识的限制，经血管内治疗颅内动脉瘤发展缓慢。直到1991年，Guglielmi与工程技术人员合作，研发了电解可脱弹簧圈（GDC）治疗颅内动脉瘤。GDC这一具有划时代意义的革命性创举，生动地反映了科学技术的发展和进步对医学的影响，GDC的出现和应用不仅使颅内动脉瘤的介入治疗从血管外发展到血管内，而且掀开了经血管内的神经介入新篇章。如今，虽然动脉瘤夹技术得以不断完善，动脉瘤显微手术也逐渐成熟，但血管内介入仍发展成为颅内动脉瘤治疗的主要方法，而且也成为神经系统疾病治疗的一个重要组成部分。
鉴于科学技术和医学的飞速发展，颅内动脉瘤介入治疗的理念、方法和器械约每隔10年就会发生变化。因此，知识和技术的更新与普及是当今我国从事神经介入医务人员和科研人员面临的任务和挑战。长海医院刘建民教授及其团队不失时机地推出了《颅内动脉瘤介入治疗学——基于病例的研究》一书。刘教授及其团队对颅内动脉瘤的介入治疗有着丰富的临床经验和独到的见解，他们把长期工作积累的大量病例汇集成书，通过各类典型的病例，生动、直观和系统地介绍各种颅内动脉瘤介入治疗的相关技术和理论要点，目的是期望读者能够按图索骥，比较迅速地掌握相关知识，指导临床实践。书中的病例选择充分反映了作者匠心，既考虑了不同的颅内动脉瘤，如不同部位、大小、形态以及动脉瘤类型对相应介入技术的要求，又针对性地选择了相关病例，以介绍相关特殊技术、治疗策略、术中和术后注意事项以及新材料、新方法。全书图文并茂，清晰易懂，重点突出，是从事神经介入医师和研究人员难得的一本案头参考书。
在此，我谨向本书的作者致以诚挚祝贺，并期待广大的读者开卷有益，从本书中汲取更多的知识，最终造福广大患者。
中国工程院院士 周良辅
2016年9月
科技创新驱动医学的发展，转化医学成为近年的热门话题。所谓转化，就是用一个领域的创新指导衍生领域的突破。颅内动脉瘤诊疗在过去30年内有了重大突破，不仅从血流动力学等理论物理学角度分析血栓形成及动脉瘤愈合的机制，且栓塞材料也发生了从腔内致密填塞到血管重建的理念转变。而这些都得益于从基础研究到临床实践的成功转化，更是“产、学、研、医”合作的重大突破。正是神经影像技术不断发展以及神经介入治疗器具的不断更新，成为促进颅内动脉瘤介入治疗领域飞速发展的根本动力源泉。
第二军医大学附属长海医院脑血管病中心在学科带头人刘建民教授的带领下，从出血性脑血管病的栓塞治疗及缺血性脑血管病的血流再通等微创治疗技术应用，到脑血管病救治流程的改进、急救绿色通道的建设等方面开展了大量的工作。经过十余年的积累和跨越式发展，已然成长为中国脑血管疾病微创治疗的一面旗帜。特别是在颅内动脉瘤微创治疗技术方面的创新性工作，更是取得令人耳目一新的成就，从开展亚洲首例颅内支架成形术治疗颅内动脉瘤，到支架半释放、后释放技术等一系列创新技术体系的建立，直至研发成功具有完全自主知识产权的新型国产血流导向装置。作为刘建民教授的挚友，我有幸见证了该团队在这一领域坚持以“理论创新”指导“器具创新”，最终促进“模式创新”的全过程。这其中的艰辛和付出，尽管不足为外人道，但想必也已尽了“洪荒之力”。
“授人以鱼，不如授人以渔”，长海神经介入团队不仅执着于诊疗技术上的创新，更乐意于治疗理念与诊治经验的言传身教。《颅内动脉瘤介入治疗学——基于病例的研究》一书正是该团队对神经介入教学从临床实践到理论的升华。本书是国内首部采用案例式教学模式的神经介入专著，精选具有代表性的案例，成功处充分体现了该团队的集体智慧，而失败处也凝聚了团队全体成员的深入反思与体会。每一篇章不仅有技术细节的展示，还着重讲解治疗方案制定及并发症的预防与处理，更从疾病的解剖学及生理学特征进行介绍，充分发挥长海医院脑血管病中心的病例资源和学术资源优势。这不仅是神经介入初学者身旁的有用参考书，也是值得已在该领域具有一定经验的从业者进一步学习提高的专业必备书。
在此，我谨向刘建民教授及其团队致以诚挚的祝贺，并期待他们以颅内动脉瘤介入治疗为起点，从初始的病例积累到深入临床研究的开展，包括前瞻性注册研究、自然病史与出血危险研究、以及治疗方法的优化选择等，充分发挥病例资源优势，建立多中心的研究平台，占领颅内动脉瘤研究的“制高点也期望他的团队继续开展新技术，探索及总结神经介入诊疗经验，形成覆盖所有神经介入领域不同病种的系列丛书，进一步推广和普及中国的神经介入治疗技术及先进理念。
中国工程院院士 孙颖浩
第二军医大学校长
2016年9月
