椎动脉狭窄所导致的后循环缺血约占所有缺血性脑卒中的20-25%[1]。据文献报道，症状性椎、基底动脉狭窄患者的年卒中发病率分别为8%和11%，即便药物治疗下仍存在较高的90天内卒中再发风险[2]。同时由于后循环系统，尤其是脑干区域缺乏类似大脑皮层的软膜血管代偿机制，一旦发生缺血或椎基底动脉系统闭塞而缺乏及时干预，可导致严重神经功能缺损，2年死亡率可达30%[3]。
编写团队
同济大学附属第十人民医院
陈左权
01.
椎动脉狭窄的解剖特点和病因
椎动脉在解剖学上分为四个不同节段（V1-V4），其中V1-V3段为颅外段，V4段穿过硬脑膜被归为颅内段，其中V1段即椎动脉起始段是发生椎动脉狭窄的最常见部位[4]。椎动脉狭窄的原因众多，包括动脉钙化、动脉粥样硬化、夹层病变、纤维肌发育不良、巨细胞动脉炎、神经纤维瘤病和外部骨性压迫等[5]。不同解剖位置和病因对治疗方式的选择带来了不同影响。如V1段的严重迂曲、闭塞或钙化常使得该部位施行球囊扩张及支架置入的血管内治疗变得困难，而原发或继发性骨性压迫如横突孔处骨赘所造成的椎动脉狭窄通过血管内治疗往往也无法解决根本问题。另一方面，尽管目前血管内治疗已成为近端椎动脉狭窄的主要治疗方法，但仍不可避免需要面临支架内再狭窄的窘境。传统金属裸支架（BMS）的再狭窄率可高达11-43%，近年来随着药物洗脱支架（DES）的应用，术后支架内再狭窄的发生率已降至10%以下，但尚需大规模前瞻性对照研究来证明其中长期的安全性和有效性[1]。因此，外科手术在椎动脉狭窄的治疗中仍具有重要的应用潜力。
02.
椎动脉狭窄的外科手术方式
椎动脉近端狭窄的外科手术治疗方式主要包括两种：动脉内膜剥脱及血运重建。前者主要是指切除椎动脉中的粥样硬化斑块以改善椎基底动脉血流，有时需同时切除累及锁骨下动脉的斑块。标准手术方式通常采用锁骨上入路，离断胸锁乳突肌锁骨头，解剖颈动脉鞘并进一步沿甲状颈干及锁骨下动脉分离椎动脉近端并切除斑块。由于椎动脉近端位于胸腔入口较深处且毗邻众多神经或淋巴系统，手术创伤较大，暴露较为困难，易造成神经、血管或淋巴系统的损伤。因此相比于单纯椎动脉/锁骨下动脉斑块切除，目前更为广泛采用的手术方式是将椎动脉向颈动脉或锁骨下动脉、甲状颈干等进行转位。2021年Travers等[6]首先报道了一种可保留胸锁乳突肌的改良入路，沿胸锁乳突肌前缘纵向分离，向侧方牵拉肌肉和颈动脉从而由近及远暴露椎动脉至C6横突水平，游离后实现椎动脉与颈总动脉的端侧吻合，避免了对交感神经、臂丛和胸导管的损伤。这也逐步成为椎动脉（V1/V2段）-颈总动脉转位的主要手术方式[7,8]。就转位靶血管而言，如椎动脉发出部位及锁骨下动脉远近端易于暴露时，可选择椎动脉/锁骨下动脉内膜剥脱或椎动脉-锁骨下动脉转位，所达到的血运重建最符合原有血流构筑特征。如椎动脉近端或锁骨下动脉位置较深难以暴露可选择椎动脉与颈动脉、甲状颈干或甲状腺动脉之间的转位或吻合。前者手术相对较为简单，但由于需要临时阻断颈动脉血流，可能会增加前循环缺血或TIA发作的风险[8]。
03.
椎动脉血流重建的远期效果
Liu等[9]复习了近年椎动脉狭窄相关的外科治疗文献，显示转位手术在椎动脉血流重建中的占比远高于单纯椎动脉内膜切除及搭桥手术。但无论是动脉内膜剥脱还是椎动脉转位等血运重建，术后远期血管通畅率均较满意。一项纳入252例近端椎动脉和117例远端椎动脉⾎管重建（包括1例动脉内膜切除）治疗的患者5年随访通畅率超过80%，很少有患者出现缺⾎事件（1.9%）[10]。另一项回顾性分析近端椎动脉行椎动脉-颈总动脉转位或搭桥的研究发现术后再狭窄率为5.4%[11]。国内一项纳入34例近端椎动脉行手术治疗（其中29例行椎动脉/锁骨下动脉内膜剥脱，其余行转位）的临床研究报道术后6个月CTA随访发现1例出现椎动脉中度再狭窄（未说明何种术式），再狭窄率为2.9%[9]。总体而言，从有限的病例报道来看椎动脉狭窄手术治疗的远期血管再狭窄率较低，似乎优于早期使用金属裸支架所带来的高再狭窄发生率，但一方面目前仍缺少外科手术和血管内治疗的前瞻性RCT研究，另一方面随着药物洗脱支架的广泛应用，血管内治疗微创、高效的先天优势目前仍不可动摇。
04.
椎动脉外科手术的并发症
如前所述，椎动脉因其较复杂的解剖特点，外科手术技术要求高，所伴随的并发症发生风险也更高，其中包括伤口感染或血肿、临时阻断引起缺血、迷走神经/喉返神经损伤、淋巴损伤、Horner综合征等[11]。2015年的一项研究回顾了接受近端椎动脉-颈动脉转位进行后循环血运重建的22例患者，严格评估术后8.8个月内暂时性及永久性并发症的发生，结果显示术后出现喉返神经麻痹3例，胸导管损伤（术中发现并处理）1例，短暂性脑缺血2例，Horner综合征4例，除1例喉返神经出现永久性症状遗留外，其余并发症症状均消失，永久性并发症发生率为4.5%（1/22），尽管椎动脉-颈动脉转位手术的长期效果与血管内治疗报道相当，远期再狭窄等并发症发生率可能更低[12]，但该研究中的围手术期并发症总发生率仍高达45.5%，相对于血管内治疗而言无疑难以令人接受[13]。
05.
椎动脉狭窄手术的探索
正因如此，针对椎动脉狭窄更为安全有效的外科术式仍在不断探索中，例如将枕动脉与椎动脉枕下段进行吻合实现V3段以远的血运重建。枕动脉的直径范围为2.2～2.93mm，作为天然供体血管可提供平均为46ml/min的中等流量血流[14,15]。临床研究认为枕动脉-椎动脉颅外段转位/搭桥避免了术区较深视野受限的缺点，同时后枕部手术既不涉及胸导管和交感神经干等复杂结构，也免于侵入性开颅手术，在一定程度上手术更加便捷而安全，缩短了手术和麻醉时间[16]。同时，结合如定量磁共振血管成像、术中多普勒超声、荧光造影、动脉造影的辅助手段都为这类椎动脉血运重建围手术期的评估进一步提供了有效保障[10,17]。除了椎动脉远端搭桥的方法以外，近年来复合手术也得到了关注，宣武医院的一项纳入290例椎动脉起始部狭窄或闭塞实施内膜切除+血管内支架置入复合手术的前期研究结果显示，技术成功率达92.9%，1例患者在术后7天内出现新的缺血性发作，4名患者术后出现短暂性霍纳综合征。在17.2±9.2个月的随访中所有血运重建均未出现再狭窄[18]。对于椎动脉近端长节段闭塞、单纯手术或介入难以开通的病例复合手术可能是一种潜在的替代治疗手段。
不同于椎动脉狭窄的血管内治疗，关于椎动脉狭窄外科手术的现有数据基本来自于样本数量有限的非对照研究，这些研究容易受到发表偏倚和选择性报道有利结果的影响。因此迄今为止，外科手术在症状性椎动脉狭窄中的地位仍不明朗，2022年血管外科学会（SVS）建议对低手术风险的椎动脉狭窄患者进行椎动脉到颈总动脉转位的开放手术治疗[19]；而欧洲血管外科学会在2023年动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉疾病管理临床实践指南间[20]中仅建议对于有复发性椎基底动脉区域症状（尽管有最好的药物治疗）和50-99%颅外椎动脉狭窄的患者，可以考虑血运重建。国内由于开展椎动脉狭窄外科手术的中心较少，尚有待积累和推广，故目前仍将外科手术作为不适宜或无法进行血管内治疗患者的备用治疗手段。但相较于血管内治疗而言，椎动脉狭窄的外科手术尽管在手术创伤、并发症等方面仍存在较多不足，但也具有复发率低、可重建血流动力学等优势，在复杂或困难的椎动脉狭窄或闭塞病变中仍占据重要地位。
编写专家简介
陈左权
同济大学附属第十人民医院
主任医师，神经外科副主任，硕士生导师，中国神经介入专家委员会委员、中国老年学会心脑血管病专业委员会常委、总干事、中华医学会上海分会神经外科专科委员会委员。1989年毕业于第二军医大学，1989年-2004年在上海长征医院神经外科工作。1996年至1997年作为访问学者在日本东北大学广南医院进修脑血管病治疗。目前担任同济大学附属第十人民医院神经外科副主任、神经血管医学中心副主任。专长：脑和脊髓血管病的诊治，血管内介入治疗。
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