【病例分享】大脑中动脉狭窄球囊扩张术病例分享一例

病例简介

患者：男性，51岁，已婚。

主诉：头晕1月余。

现病史：患者1月余前休息时出现反复头晕，无头痛，无黑朦，无猝倒，无视物旋转，无恶心呕吐，无肢体乏力、四肢麻木，至当地医院查头颅CTA提示“两大脑中动脉M1段管壁非钙化斑形成，管腔明显狭窄（90%）”，建议进一步检查治疗。今为作进一步诊治，来我院门诊就诊，门诊拟“大脑中动脉狭窄”收住我科。

既往史：有高血压、糖尿病、心脏病史，否认脑血管疾病史、肾病史、肺部疾病史、肝病史。

查体：神志清，GCS 4+5+6=15分，两瞳孔等大等圆，直径约3.0m，对光反射灵敏，眼球各方向活动自如，两侧额纹对称，鼻唇沟对称，听力粗测正常，伸舌居中，颈软，四肢肌张力无增高或降低，肌力V级，全身痛触觉正常。

辅助检查：头颈部联合CTA（2024. 09.19外院）：两侧颈内动脉C5-C6段局部管壁钙化斑块形成，管腔轻微狭窄。两大脑中动脉m1段管壁非钙化斑形成，管腔明显狭窄（90%）。两侧大脑前动脉均由右侧颈内动脉供血。

初步诊断

· 两侧大脑中动脉狭窄；

· 颈内动脉斑块；

· 2型糖尿病；

· 高脂血症；

· 高血压病；

· 冠状动脉支架植入后状态。

术前影像

全颈脑血管造影术

I型主动脉弓，弓上动脉开口正常。弓上动脉中度扭曲，左侧椎动脉稍优势，右侧椎动脉弱势。

双侧椎基底动脉走形及显影正常。

左侧锁骨下动脉正侧位造影

左侧大脑中动脉重度狭窄，狭窄约70%。

左侧颈总动脉正侧位造影

左侧颈总动脉三维螺旋造影

右侧大脑中动脉起始段重度狭窄，狭窄约90%。

右侧颈总动脉正侧位造影

右侧颈总动脉三维螺旋造影

入院后头颅MR检查

双侧基底节区少许陈旧性腔梗灶。

头颅CTP检查

两侧皮层下区及基底节区脑血流流量、脑血流平均通过时间、脑血流容量无明显差异，考虑双侧血流均有下降。

高分辨头颅MR检查

右侧大脑中动脉M1段粥样斑块位于下方（白色箭头）。

术前讨论

术前主要诊断

1.右侧大脑中动脉M1段重度狭窄；

2.左侧大脑中动脉M1段重度狭窄。

手术计划

因右侧大脑中动脉M1段狭窄程度较重，斑块位于血管内下方，血管内治疗相对安全，首先血管内治疗右侧大脑中动脉M1段狭窄，术式拟定为经皮穿刺右侧大脑中动脉M1段球囊扩张术，视情况行支架植入术。3月后治疗左侧。

术前用药

阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀以及降糖、降压等。

手术过程

中天 5F 115 中间导管超选至右侧颈内动脉海绵窦段造影，提示右侧M1段重度狭窄。

右侧颈内动脉正侧位造影

取SL-10微导管在300cm微导丝引导下穿过右侧M1狭窄段至右侧M2，继续推送微导丝至右侧M2以远。

取赛诺2.0*15mm球囊送至右侧M1段狭窄处，确认球囊位置覆盖狭窄段。

加压泵加压打开球囊（2.6ATM），扩张满意后撤压回缩球囊。

球囊扩张后造影，提示狭窄段血管管径较前明显扩张，撤出球囊系统。

等待15分钟后再次造影见狭窄段未见回缩。

全貌造影提示全段血流通畅，染色较术前有明显改善，血流较术前有加快。

术后颈内三维造影

术后颈内三维重建

DYNA-CT未见颅内出血。

术后影像检查

术后MRA：右侧M1狭窄较前明显缓解。

术后CTP：右侧皮层下区脑血流平均通过时间及达峰时间较左侧缩短，与术前对比，可知术后右侧半球血流改善。

术后情况

术后查体情况

患者无诉头痛头晕、肢体麻木等不适，神志清，双瞳孔等大，对光灵敏。四肢肌力V级。右腹股沟穿刺点未见渗血。

术后用药

阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、降压降糖等。

出院情况

无头痛头晕，无肢体乏力，神志清，双瞳孔等大，对光灵敏。四肢肌力V级。

文献参考

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颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）是世界范围内缺血性卒中发生与复发的重要原因之一。在中国，ICAS在卒中/TIA患者中的发生率高达46.6%^[1]。

中国脑血管病一级预防指南2019中指出，虽然一般情况下对于无症状颅内动脉狭窄首选药物治疗，但当药物治疗不能有效控制病情进展，如患者在规范药物治疗期间仍有频繁的短暂性脑缺血发作（TIA）等情况，可能需要考虑血管内介入等手术治疗^[2]。

2015版的中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南推荐^[3]：

1. 症状性颅内动脉狭窄患者宜首先采取优化的药物治疗（I级推荐，A级证据）；

2. 药物治疗无效的患者可在完善的影像学评估及风险/效益衡量后，在有条件的医院行球囊成形和（或）支架置入治疗，但具体效果需进一步临床研究来确定（Ⅲ级推荐，C级证据）。

3. 非症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄目前尚不推荐球囊成形和（或）支架置入术治疗（I级推荐，A级证据）。

而目前无该指南的更新。

目前多数学者认为，当大脑中动脉狭窄程度达到一定程度（通常为70%及以上）时，考虑手术治疗的可能性增加。本病例中患者双侧大脑中动脉M1段狭窄均超过70%，右侧达90%，且CTP已有脑血流灌注不足的征象，结合患者有高血压、糖尿病等高危因素，并且患者有头晕症状，倾向于手术干预。应先干预狭窄程度重的一侧，随访决定是否二期干预另一侧。

PTA联合支架置入是最常见的介入方式，术后再狭窄发生率低于单纯PTA，应作为大脑中动脉狭窄的一线血运重建方案^[4]。但支架为金属异物，可能增加内膜厚度，刺激血管壁导致内膜增生；并且支架需要较长时间（通常3个月）的双抗药物治疗，增加出血风险，当支架贴壁不良时，个别患者即便规律服用双抗药物仍可能产生支架内血栓。单纯球囊成形操作相对简单，技术难度相对较低，且减少了对血管壁的刺激，降低内膜增生风险，术后检查无伪影，双抗治疗时间相对较短。如本病例中，球囊扩张后造影显示狭窄段血管管径明显扩张，血流改善。但术中的策略不是一成不变的，球囊成形过程中血管内膜撕裂会曝露内膜底下的组织，诱发血小板功能，形成血栓。如果术中球囊膨胀后造影发现明显的血管夹层，则建议使用支架覆盖，或者术后持续注射欣维宁。

2024年最新发表的BASIS试验提示对于症状性颅内动脉狭窄的治疗，球囊血管成形术组主要结局发生率低于药物治疗组，最大球囊血管成形术可能具有一定优势，其围手术期并发症发生率可能低于支架置入术，且可能增加正向血流^[5]。该病例患者虽无明显临床症状，但CTP已有脑血流灌注不足的征象，且右侧M1狭窄大90%，故也可参考其治疗指征，我们选择为患者行单纯球囊成形术，术后患者效果良好，未出现不良反应。远期效果还需进一步随访。

参考文献：

[1] WANG Y J，ZHAO X Q，LIU L P，et al. Prevalence and outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusions in China：the Chinese intracranial atherosclerosis（CICAS）study[J]. Stroke，2014，45（3）：663 - 669.

[2] 中华医学会神经病学分会, & 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. (2019). 中国脑血管病一级预防指南2019. 中华神经科杂志, 052(009), 684-709.

[3] 缪中荣陈康宁. (2022). 症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2022. 中国卒中杂志, 17(8), 863-888.

[4] 黄清海, 刘建民, 洪波, 许奕, 赵文元, & 张珑等. (2003). 血管内支架成形术治疗症状性大脑中动脉狭窄. 介入放射学杂志, 12(3), 3.

[5] Sun X, Deng Y, Zhang Y, Yang M, Sun D, Nguyen TN, Tong X, Peng G, Liu A, Xu Y, Wu Y, Geng X, Wang Y, Li T, Xing S, Wu W, Ji Y, Yang H, Wang S, Gao X, Yang W, Zhao X, Liu L, Ma N, Gao F, Mo D, Huo X, Song L, Li X, Zhang J, He H, Lv M, Mu S, Yu W, Liebeskind DS, Amin-Hanjani S, Wang Y, Wang Y, Miao Z; BASIS Investigators. Balloon Angioplasty vs Medical Management for Intracranial Artery Stenosis: The BASIS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2024 Oct 1;332(13):1059-1069. doi: 10.1001/jama.2024.12829. Erratum in: JAMA. 2024 Dec 24;332(24):2119. doi: 10.1001/jama.2024.24919. PMID: 39235816; PMCID: PMC11378071.

专家简介

术者

李志伟

温州市中心医院

主治医师。

2011年本科毕业于温州医科大学，2014年获硕士研究生学位，一直从事神经外科临床工作。

2021年在上海大学转化医学研究院进修脑血管病基础研究；擅长脑血管病的介入诊治，并熟练掌握脑出血、颅脑外伤及脑肿瘤等神经外科疾病的治疗及手术。

术者

陈茂华

温州市中心医院

神经外科主任医师，教授，博士，硕士生导师，温州市中心医院脑血管病病区主任。

浙江省医师协会脑胶质瘤专业委员会常务委员，浙江省医学会神经外科分会委员，浙江省医师协会神经外科分会委员，温州市神经外科副主任委员。

擅长：颈动脉内膜剥脱术，脑血管病手术及介入治疗，神经肿瘤及颅脑外伤重症治疗。

审阅

林群

温州市中心医院

神经外科主任医师。

浙江省医学会神经外科学会青年委员，浙江省抗癌协会神经肿瘤专委会青年委员，浙江省数理医学学会脑血管疾病精准诊治专业青年委员。

擅长：脑出血的微创治疗，颅内动脉瘤、动静脉畸形的介入及手术治疗，急性脑梗塞的血管内治疗，脑肿瘤、椎管内肿瘤的显微手术治疗、神经内镜手术治疗，颅内外血管搭桥术，重症颅脑损伤的综合治疗等。

指导专家

孙军

温州市中心医院

温州市中心医院脑科中心主任，硕导，国务院特殊津贴获得者，2级主任医师。

浙江医学会神经外科学会常务委员兼神经介入组组长；浙江省卒中学会常务理事兼神经外科副主任委员；浙江省医师协会神经介入专委会副主任委员、神经外科专委会常务委员；中国康复医学会脑血管介入治疗与康复专业委员会副主任委员；中国医师协会神经介入专委会委员；中国卒中学会神经介入学组委员；国家卫健委卒中中心管理委员会委员；中国临床神经外科杂志、温州医科大学学报、心脑血管病防治编委；教育部学位评审专家、国家药品监督管理局医疗器械技术审评中心专家。

科室介绍

温州市中心医院神经外科|脑血管介入中心是国家重点专科建设单位，国家卫健委脑卒中防治基地，国家卫健委高级卒中中心，国家卫健委神经介入建设中心、神经外科建设中心，上海华山医院神经外科周良辅院士团队合作中心，浙江省区域专病中心，温州市脑科重点学科群，温州市脑血管病重点学科群，温州市重点专科温州市脑卒中质控中心挂靠单位，是温州市规模最大、医疗水平最高的综合性神经外科之一。学科承担浙南闽北地区各类脑血管病、神经肿瘤、颅脑损伤、神经功能和脑干脊髓脊柱等其他中枢神经系统疾病的救治工作，并在专业领域积累了丰富的临床经验。

现有主任医师6名、副主任医师2名，博士3人，在读博士1人，硕士研究生10人，荣获国务院特殊津贴1名，获得“温州市高层次人才特殊支持计划”——温州名医1名，获得省级医坛新秀1名，获得浙江省卫健委创新人才1名。

学科主持并参与国家级课题项目，主持十余项省部级课题及厅级重点平台项目，荣获厅市级科技奖5项。科室年诊治住院患者约3000余例，经过多年的发展，现科室下设亚专科，分别是出血性脑血管病组、缺血性脑血管病组、颅脑外伤组、颅脑肿瘤组及脑干脊髓脊柱病组。治疗范围包括各种脑血管病、脑肿瘤、颅脑创伤、椎管肿瘤、三叉神经痛、面肌痉挛、帕金森病等。尤其在脑血管疾病诊疗和防治项目上，如脑动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄等的微创手术已达到国内领先水平，颅内肿瘤显微手术、鞍区肿瘤神经内镜下切除术、三叉神经/面神经微血管减压术以及帕金森病治疗方面达到省内先进水平。

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