前 言
椎动脉开口部狭窄作为后循环缺血的重要病因，因血流动力学特征和病理机制，在脑血管介入领域备受关注。解剖学研究表明，椎动脉起始段作为动脉粥样硬化的易损区域，其重度狭窄可导致血流动力学代偿失衡及血栓栓塞事件，进而引发后循环短暂性脑缺血发作（TIA）或致残性卒中。
针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。
本期“术”说卒中由泗水县人民医院王修宇教授分享Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗右侧椎动脉开口重度狭窄一例。
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患者男性，74岁。
现病史：患者近2月来无明显诱因出现头晕，非天旋地转，感站立不稳，多于行走时出现，呈发作性，发作频率不定，有时3天发作1次，有时1天发作2次，每次持续数分钟。伴头脑昏沉，感记忆力下降，不伴复视、视物模糊、肢体活动不灵，不伴意识障碍、抽搐。近2日较前加重，遂来院。
既往史：“高血压”30余年。“心房颤动、心力衰竭”10余年。 “冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病”约1年。平时口服“缬沙坦、利伐沙班、二甲双胍”等药物。
入院查体情况：T 36.4℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 137/89mmHg。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音。心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。双足背凹陷性水肿。神经系统查体：神志清，精神可。言语清晰流利。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。无感觉障碍。双侧腱反射对称正常。双侧巴宾斯基征阴性。
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辅助检查（有义齿，行颅脑CT）。
CT提示：脑内多发梗死灶、软化灶。DSA提示：右侧椎动脉开口重度狭窄。
初步诊断：后循环缺血、右侧椎动脉开口重度狭窄、多发性脑梗死、高血压病3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、心功能不全、2型糖尿病。
治疗预案：抗血小板、稳定斑块、改善脑循环、调控血压血糖、改善心功能。择期行右侧椎动脉开口支架置入术。
药物准备：
停用利伐沙班，换用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板
口服阿托伐他汀
术前停用二甲双胍
术中涉及器械
6F 90cm导管鞘
泥鳅导丝
0.014inch 200cm微导丝
3.5mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
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穿刺：
患者仰卧位，常规腹股沟区消毒铺无菌巾，2%利多卡因麻醉右侧股动脉穿刺点周围皮肤，Seldinger技术穿刺成功后，置8F股动脉鞘，全身肝素化。
建立通路：
应用泥鳅导丝及125cm造影导管引导6F 90cm导管鞘至右侧锁骨下动脉，撤出导丝及造影导管，造影证实术中及术前诊断一致：右侧椎动脉开口重度狭窄。
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测量病变：
狭窄处直径0.8mm，正常血管直径3.5mm，狭窄率77%，狭窄长度7.3mm。
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支架到位：
6F 90cm导管鞘置于右侧锁骨下动脉，引入普通泥鳅导丝置于右侧肱动脉远段，微导丝小心通过狭窄处，头端置于V3段，冒烟确认在真腔内，沿微导丝引入3.5mm*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架。
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支架定位及释放：
根据测量结果，沿微导丝将3.5m*13mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架送到目标位置，确认定位准确后，以骨性标志为参考，缓慢加压至12atm后扩张，释放支架，造影确认支架位置准确。
再次造影见狭窄较前明显改善，支架打开完全，贴壁良好，血流速度较前明显改善。
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术后正侧位造影：
药物治疗：
查血小板功能，显示无药物抵抗
继续阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板
阿托伐他汀调脂稳定斑块
随访：患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压控制良好。
治疗体会
对于椎动脉开口的狭窄，从目前的循证医学总结，支架内再狭窄率接近1/4，除了部分患者药物依从性差以外的因素，和狭窄处的内膜增生有很大关系。因此，药物涂层支架的出现将大大降低再狭窄的发生率，期待远期随访。
Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架采用独特载药设计，药物储存于支架贴血管壁表面的凹槽内，能更早完成内皮化进程，减少血栓事件与再狭窄。从现有的临床研究结果来看，Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗椎动脉狭窄术后6个月支架内再狭窄率仅为3.7%，说明支架具有良好的有效性及安全性，可较好满足临床应用需求，对于该病例期待远期随访结果。
术者简介
王修宇
泗水县人民医院
主治医师，硕士研究生
泗水县人民医院神经内科
山东省医学会医护融合发展分会基层学组委员
济宁市中医药学会脑卒中专业委员会委员
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