OCIN·2024年度盘点｜焦力群：TCAR：彻底颠覆or技术改进？

颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）是颈动脉狭窄血运重建治疗的首选手术策略，经股动脉颈动脉支架置入术（transfemoral carotid artery stenting，TF-CAS）是CEA的一种有效替代方案。两者虽然在预防卒中复发的长期有效性方面基本相当，但TF-CAS的围手术期卒中风险仍然高于CEA^[^1]。近期我国完成的一项前瞻性、多中心登记研究显示：症状性和无症状性颈动脉狭窄患者TF-CAS术后1个月内的卒中、心梗或死亡的总发生率分别为3.8%（25/656）和4.7%（42/887），提示TF-CAS的安全性有待进一步提高^[2]。

编写专家

首都医科大学宣武医院

焦力群

1996年Diethrich等率先开展了经颈动脉的CAS^[3]。2000年Parodi等首次验证了TF-CAS中使用血流逆转的栓塞保护装置的可行性^[4]。Chang等融合了上述技术，首次尝试了经颈动脉CAS中使用血流逆转栓塞保护装置。该方案后续被应用于20例患者的21次CAS手术中，无围手术期卒中及死亡发生，仅1例患者出现声音嘶哑且于术后1个月内恢复^[5]。Criado等进一步改进了术式细节，通过颈总动脉（Common carotid artery，CCA）与颈内静脉置入血管鞘，在CAS中通过直接手术暴露并阻断CCA诱导血流逆转^[6]。至此，基于血流逆转的栓塞保护机制的经颈动脉血运重建术（transcarotid artery revascularization，TCAR）基本成型。2015年，美国FDA批准了首个TCAR系统，即ENROUTE经颈动脉神经保护系统和支架，这标志着TCAR技术趋于成熟。

TCAR与传统TF-CAS的主要区别在于：（1）需要外科技术开放暴露CCA；（2）TCAR规避了TF-CAS中主动脉弓及弓上大血管的介入操作；（3）CCA穿刺点更加接近病变部位，提高了支架部署的稳定性；（4）血流逆转的栓塞保护机制更有效的降低围术期卒中发生，同时避免了TF-CAS中栓塞保护装置回收困难等风险。但在血流逆转时对侧支循环的代偿能力要求较TF-CAS更高。

TCAR手术过程分为暴露CCA、动静脉鞘置入和连接并启动血流逆转、颈动脉支架置入三个步骤^[7]。直视下阻断CCA后开启系统，在血流逆转系统保护下行CAS，被逆转的血液也在体外过滤后重新输回人体。TCAR相比于TF-CAS从根本上避免了导丝、导引导管或长鞘对主动脉弓及弓上血管的骚扰，理论上可降低CAS手术操作的部分风险，这一假设也在国际前瞻性临床研究中得到了证实。Schermerhorn等在美国血管外科学会血管质量倡议（Vascular quality initiative，VQI）队列中，纳入了2016年9月至2019年4月期间接受TCAR或TF-CAS治疗的3286对匹配患者。结果表明，TCAR组围术期卒中率（1.3% vs 2.4%，RR=0.54，P=0.001）和死亡率（0.4% vs 1.0%，RR=0.44，P=0.008）更低，同时术后1年同侧卒中及死亡率较TF-CAS也显著降低（5.1% vs 9.6%，HR=0.52，P<0.01）^[8]。

TCAR相对于CEA的安全性及有效性，是另一个值得关注的问题。Schermerhorn等回顾性分析了VQI队列中的1182例TCAR与10797例CEA患者，结果显示,与CEA相比，虽然接受TCAR治疗的患者年龄更大、有更多的内科合并症（包括冠心病、慢性心力衰竭、慢阻肺和慢性肾脏疾病），但围术期卒中发生率（1.4% vs 1.2%，P=0.68）、在院死亡率（0.3% vs 0.3%，P=0.88）、术后30天死亡率（0.9% vs 0.4%，P=0.06）和心梗发生率（1.1% vs 0.6%，P=0.11）之间两组均无统计学差异^[9]。而TCAR在平均手术时间（78±33min vs 111±43min，P<0.01）、颅神经损伤发生率（0.6% vs 1.8%，P=<0.01）、术后住院时间>1天（27.1% vs 30.0%，P=0.046）方面较CEA具有显著的优势。

综上所述，TCAR作为一项新型的颈动脉狭窄血运重建术式，在特定颈动脉狭窄患者中，已经展示出了优于TF-CAS，且不亚于CEA的潜力。虽然TCAR是颈动脉狭窄治疗70年余年历史上仅次于CEA和TF-CAS的又一次突破，但仍没有摆脱支架置入的窠臼，难以被公认为颠覆性进展

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参考文献：

[1] Batchelder AJ, Saratzis A, Ross Naylor A. Editor's Choice - Overview of Primary and Secondary Analyses From 20 Randomised Controlled Trials Comparing Carotid Artery Stenting With Carotid Endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(4):479-493.

[2] Yang B, Ma Y, Wang T, et al. Carotid Endarterectomy and Stenting in a Chinese Population: Safety Outcome of the Revascularization of Extracranial Carotid Artery Stenosis Trial. Transl Stroke Res. 2021;12(2):239-247.

[3] Diethrich EB, Marx P, Wrasper R, Reid DB. Percutaneous techniques for endoluminal carotid interventions. J Endovasc Surg. 1996;3(2):182-202.

[4] Parodi JC, La Mura R, Ferreira LM, et al. Initial evaluation of carotid angioplasty and stenting with three different cerebral protection devices. J Vasc Surg. 2000;32(6):1127-1136.

[5] Chang DW, Schubart PJ, Veith FJ, Zarins CK. A new approach to carotid angioplasty and stenting with transcervical occlusion and protective shunting: Why it may be a better carotid artery intervention. J Vasc Surg. 2004;39(5):994-1002.

[6] Criado E, Doblas M, Fontcuberta J, et al. Transcervical carotid stenting with internal carotid artery flow reversal: feasibility and preliminary results. J Vasc Surg. 2004;40(3):476-483.

[7] Malas MB, Leal J, Kashyap V, Cambria RP, Kwolek CJ, Criado E. Technical aspects of transcarotid artery revascularization using the ENROUTE transcarotid neuroprotection and stent system. J Vasc Surg. 2017;65(3):916-920.

[8] Schermerhorn ML, Liang P, Eldrup-Jorgensen J, et al. Association of Transcarotid Artery Revascularization vs Transfemoral Carotid Artery Stenting With Stroke or Death Among Patients With Carotid Artery Stenosis. JAMA. 2019;322(23):2313-2322.

[9] Schermerhorn ML, Liang P, Dakour-Aridi H, et al. In-hospital outcomes of transcarotid artery revascularization and carotid endarterectomy in the Society for Vascular Surgery Vascular Quality Initiative. J Vasc Surg. 2020;71(1):87-95.

编写团队简介

焦力群

首都医科大学宣武医院

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主任医师，教授，博士生导师，首都医科大学宣武医院副院长，兼任介入放射科主任、神经外科副主任、首都医科大学宣武医院济南医院院长。北京市科技新星，北京市“登峰”人才计划。

社会兼职：中国脑血管病杂志主编，中国医师协会神经介入委员会主任委员，国家卫健委继续教育与能力建设神经介入委员会主任委员，中国医药教育协会脑卒中血运重建委员会主任委员，中国研究型医院协会神经介入委员会副主任委员，北京介入医学会副会长等。

临床工作：一直从事缺血性脑血管病的临床和基础研究工作，擅长缺血性脑血管病的各种介入和手术治疗，包括颅内外动脉支架、颈动脉内膜切除手术及颅内外动脉搭桥手术等，个人完成脑缺血介入及手术治疗逾万例。国际上率先报道了颈动脉及椎动脉闭塞的复合手术治疗方式、椎动脉狭窄的药物球囊治疗等新型手术。

教学工作：作为兼顾手术与介入的医生，负责国家卫健委颈动脉剥脱手术与支架的培训，并制订相应技术规范，为大量医院培养了技术骨干，并帮助全国百余家医院开展此类手术或介入治疗。先后受邀在美国、法国、加拿大、阿根廷、日本、马来西亚、越南、台湾地区等多地进行学术报告。

科研工作：一直从事缺血性脑血管病的临床和基础研究，先后组织主持国内多个多中心临床研究，包括15项研究者发起项目及14项上市前研究。先后主持国家自然科学基金2项、国家十二五科技支撑计划1项，国家十三五重点研发计划1项、北京市科研计划5项、工信部智慧医疗课题2项。在国际高质量期刊发表SCI论文170余篇，其中第一/通讯作者130余篇，包括连续两年发表JAMA主刊论著2篇，另有JAMA Neurology、Stroke、Neurology等业内顶级期刊。主持多项脑血管病诊断、治疗类AI软件、器械的研发，并获批工信部和药监局的“中国颅内动脉结构性病变人工智能数据库”，获批发明专利8项和多项实用新型专利，部分已经进入或完成上市前研究。

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