特发性颅内压增高（Idiopathic intracranial hypertension，IIH）是病因未明的，以颅内压（ICP）升高为特征，引发包括继发性头痛、耳鸣以及视乳头水肿等一系列症状的疾病，且存在永久视力损害的风险。这种疾病在没有明显可识别的原发性病因（如脑肿瘤、脑积水、感染等）的情况下发生，颅内压的异常升高是其核心表现，而由此导致的头痛、听力和视力相关问题严重影响患者的生活质量和健康状况，对视功能的威胁尤为值得关注，需要及时诊断和干预以防止永久性视力丧失等不良后果。
自发性颅内低压（Spontaneous intracranial hypotension，SIH）最初被认为是由腹侧硬脊膜缺损或破裂的硬脊膜憩室、神经根袖导致脑脊液漏入硬膜外间隙引起的，这会导致脊柱硬膜外积液，分别被称为1型和2型脑脊液漏。当有报道称一些没有脊柱硬膜外积液的SIH患者实际上是直接将脑脊液漏入硬膜外静脉时，这种认知范围得到了扩展，这种脑脊液丢失的致病机制被称为脑脊液静脉瘘（cerebrospinal fluid venous fistula，CVF），即3型脑脊液漏。
本文回顾了2024年发表的一系列IIH以及CVF相关研究结果。
编写团队
莫大鹏
首都医科大学附属北京天坛医院
宋爽
首都医科大学附属北京天坛医院
01.
特发性颅内压增高的研究进展
1.IIH的流行病学研究进展
四环素类抗生素（如多西环素、米诺环素和沙瑞环素）常用于治疗痤疮，但这类药物暴露与特发性颅内高压（IIH）风险的关系尚不确定，不同四环素类药物的风险差异也不明确。Thang等作者1利用TriNetX美国协作网络进行人群队列研究，纳入14-40岁痤疮患者，236504例使用四环素类抗生素治疗的痤疮患者与236504例未进行全身治疗的对照者匹配，结果显示四环素类抗生素暴露与IIH风险显著增加相关（风险比HR1.78，95%置信区间CI 1.35-2.35）。亚组分析显示，与多西环素和非全身治疗相比，米诺环素治疗痤疮与IIH风险增加显著相关，这与米诺环素血脑屏障通透性和脂溶性高于多西环素的生物学合理性相符。本研究为临床医生和患者在痤疮治疗中使用四环素类抗生素提供了参考。
一项发表在Neurology的研究使用包含8500万患者数据的TriNetX美国协作网络探究IIH的患病率，结果显示，2015-2022年，TriNetX网络中记载的IIH患病率增加1.35倍，从每10万人7.3人（95%CI 6.9-7.7）升至9.9人（95%CI 9.5-10.3）2。另一项发表在Ophthalmology3上的横断面研究使用IRIS登记和SOURCE数据库的记录，统计了2018年美国18-55岁女性中IIH患病率为每10000人中有3.44人，并存在显著地理差异，在肥胖患病率高的州中患病率更高。
2024年的亚洲人群IIH报道揭示了亚洲人群IIH的独特人口学特征。一项回顾性研究4纳入台湾两家三级医疗中心基于改良Dandy标准的IIH患者，与白种人患者相比，亚洲IIH患者肥胖和视乳头水肿较不常见。一项韩国1家医院前瞻性，11家医院回顾性收集病例的分析5纳入59例患者，平均体重指数为29.11kg/m²，头痛类型包括慢性偏头痛、发作性偏头痛、可能的偏头痛、慢性紧张型头痛、发作性紧张型头痛、可能的紧张型头痛、药物过度使用性头痛等。亚洲IIH患者特征可能不典型（肥胖可能性较低、女性优势不明显），头痛表型多样。
2.IIH的治疗进展
一项发表在Nature reviews neurology的评论6建议针对IIH的RCT研究考虑患者的异质性（经典的IIH、IIH不伴视乳头水肿、独立性耳鸣等），虽然2023年针对特发性颅内高压（IIH）设计对照临床试验的新指南已经发布，此类试验的设计仍然是一个挑战，因为IIH的异质性使得针对特定临床表现需要不同的结局指标。
一项研究前瞻性观察研究7纳入30例患者，旨在评估单次LP对IIH患者的治疗效果，分析IIH患者LP前、LP后1天和7天的短期神经功能和眼科结局。对单次LP的IIH患者短期随访研究表明，LP对眼科结局有一定影响，但对头痛结局无影响。LP作为IIH治疗措施的有效性仍有争议，可能应保留给治疗选择有限的患者，如妊娠期或不耐受药物的患者。
一项发表在JNIS上的回顾性研究8分析单中心接受静脉窦支架术且随访至少3个月的重度药物难治性IIH成年患者，平均随访166天，其中53例患者（30%）长期改善无复发，101例患者（57%）在平均随访390天内症状复发。尽管头痛和耳鸣复发，但重复腰椎穿刺显示平均压力值降低9.6cmH2O，75%的患者静脉支架置入术后视乳头水肿改善或消退，仅17%需要进一步手术干预。这一研究提起神经介入医生对IIH患者静脉窦支架术后远期症状复发的关注以及对静脉窦支架术疗效预期的重新评判。
3.IIH的发病机制进展
一项发表在JNNP的文章9综述了目前IIH的病理生理学机制研究进展，提出既往对IIH的机制研究聚焦于脑脊液分泌过多或重吸收受损，但鉴于许多其他神经系统疾病中对类淋巴系统作用的研究，建议在IIH中更深入的探讨类淋巴系统的作用。另外，还需考虑该人群代谢功能障碍和激素紊乱的影响，可能由多种病因因素相互作用引发，最终导致脑脊液动力学紊乱。一项发表在Neurology的研究10评估了81例IIH患者和10例正常对照的影像学资料，显示静脉窦狭窄的程度增加与类淋巴清除下降显著相关，但需进一步研究明确TSS与IIH中类淋巴清除受损之间的可能因果关系。
一项发表在Annuals of Neurology的前瞻性病例对照研究11收集丹麦两家三级头痛中心新发病、未治疗的IIH患者（n=60）的脑脊液（CSF）、血清和临床数据、招募年龄、性别和体重指数（BMI）匹配的健康对照（n=35），使用非靶向质谱分析样本。IIH患者血清鞘氨醇-1-磷酸（S1P）、腺苷和谷氨酸分别降低0.46倍（q<0.0001）、0.25倍（q=0.0048）和0.44倍（q<0.0001），CSF硬脂酰溶血磷脂酰胆碱（LysoPC-18）和2-棕榈酰溶血磷脂酰胆碱（LysoPC-16）分别降低0.42倍（q=0.0025）和0.37倍（q<0.001）。基线时较高的血清S1P（p=0.018）和较低的CSF LysoPC-16（p=0.003）与眼部缓解期视神经萎缩相关。通路分析表明新发病IIH存在脂质代谢失调和氧化还原紊乱。
4.IIH的影像学特征
一项发表在JAMA network open的前瞻性队列12纳入了192例被试，110例确诊IIH，4例可能IIH，1例疑似IIH无乳头水肿，77例非IIH作为对照，年龄、性别和体重相应匹配。当眼球后部扁平、视神经盘突出和静脉窦狭窄三种体征中出现两种时，预测视乳头水肿的MRI评分在敏感性（49%）和特异性（87%）之间达到最佳平衡，该评分在外部验证队列（包含587名患者）中显示出较高的诊断准确性（曲线下面积0.86）。
一项发表在JNIS的研究13共纳入84例IIH患者（平均年龄29.8岁；87%为女性）和15例正常对照（平均年龄28.1岁）。使用FreeSurfer软件对治疗前脑MRI进行计算分割和分区，用Farb评分系统对MR静脉造影上的静脉窦狭窄程度进行分级，研究标准化脑体积、标准化脑与脑脊液体积比与静脉窦狭窄的关系，结果显示，重度静脉窦狭窄的IIH患者与对照组（p=0.038）和轻度静脉窦狭窄的IIH患者（p=0.038）相比，脑与脑脊液体积比显著更高。
一项发表在JNIS的研究14回顾性分析了2014年1月至2022年2月期间在静脉造影或支架置入过程中接受IVUS评估的患者影像数据，发现80例内源性病变，33例外源性病变，IVUS可有效区分静脉窦狭窄的病理类型。
02.
CVF的研究进展
一项回顾性横断面单中心研究15，纳入了48例CVF导致SIH的患者。对患者的临床症状以及头MRI影像进行分析。共评估了20名男性和28名女性患者。48例患者中有44例（92%）出现头痛症状，其中18例（40%）在平卧时头痛未缓解，6例（13%）在平卧时症状反而加重；19例（40%）患者报告至少有一种偏头痛症状，48例中的6例（13%）呈现至少一种偏头痛症状且平卧时无缓解。临床症状主要分为“经典”表现（包括平卧时头痛缓解、枕部头痛、合并颈部疼痛、压力/搏动性头痛）和“非典型”表现（平卧时缓解情况较、更多额部头痛、较少颈部疼痛、更多刺痛/尖锐头痛性质）。脑部MRI表现也具有多样性，分为同时呈现大多数SIH影像学表现的组和非典型组。这项研究探究了CVF导致的SIH患者在症状及脑部磁共振成像（MRI）特征方面的多样性。这些研究发现提示我们，不应仅仅依靠直立性头痛这一常见体征来进行诊断，并且表明需要采取全面的诊断方法，以便更好地理解和治疗自发性颅内低压（SIH）。
一项研究16回顾分析了100例接受了栓塞术的CVF患者的临床表现、影像学特征以及临床治疗结果。平均影像学随访时长为8.3±7.7个月，平均临床随访时长为15.0±6.8个月。栓塞术前症状平均持续时间为40.9±52个月。最常见的基线症状为头痛（96例患者）、耳鸣（55例患者）和认知功能障碍（44例患者）。栓塞术技术成功率为100%。治疗后，95%的患者报告症状有显著改善或缓解（58例患者报告症状缓解，37例报告症状改善），5例患者报告症状无改善。未出现重大的手术操作或围手术期并发症。10例患者出现轻微手术并发症，但未导致治疗方案的改变（如Onyx胶栓塞、静脉穿孔）。19例患者出现颅内高压反弹，需要使用乙酰唑胺进行治疗。7例患者在最初治疗部位出现瘘管复发。对CVF合并进行经静脉栓塞术是安全有效的，治疗有效率达95%，影像学结果有显著改善，且并发症发生率很低。
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