机械取栓术（Mechanical Thrombectomy, MT）是大血管闭塞性急性缺血性卒中（Acute ischemic stroke due to large vessel occlusion, LVO-AIS）的核心治疗手段，其适应症随着研究证据的积累不断拓展。从时间窗延长至24小时、大梗死核心患者的纳入，到醒后卒中筛选标准的革新，术前评估与管理策略的优化显著提升了患者获益。本文结合2024年最新循证证据，从影像评估、溶栓桥接取栓策略及麻醉方式三方面解析进展与争议，为未来的临床实践和研究方向提供参考。
编写专家
西安交通大学第一附属医院
韩建峰
01.
术前影像评估模式的革新与争议
2024年LVO-AIS患者术前影像评估的新进展主要体现在以下三个方面：（1）人工智能（AI）技术显著缩短了诊断时间并提高了LVO识别效率，从而优化了急诊卒中的诊疗流程；（2）CT平扫联合CTA的简化影像评估模式在晚窗期前循环LVO-AIS患者中展现出显著优势；（3）对于醒后卒中，灌注成像仍然是首选工具，单纯的CT平扫未能有效识别适合再灌注治疗的患者。
1.人工智能技术：引领LVO-AIS患者术前评估的优化
急性缺血性卒中术前评估仍然存在以下矛盾：高级影像评估更加精准，但耗时较长导致治疗延迟；初级影像评估可能难以筛出适合再灌注治疗患者，甚至存在漏诊。人工智能（AI）技术从效率提升到基层赋能，通过两种路径突破传统影像评估瓶颈：
（1）联合AI技术，简化评估流程、缩短影像检查耗时，从而缩短救治时间。2023年发表于《JAMA Neurology》杂志的多中心临床研究[1]证实，AI驱动的CTA-LVO分析与警报系统将门到股动脉穿刺（DTG）时间平均缩短了11分钟，并降低了患者的死亡率（近60%），这一技术在前循环闭塞、发病6小时内以及未接受溶栓治疗的患者中获益显著。
（2）AI技术结合低成本的CT平扫，弥补硬件设备鸿沟，减少LVO-AIS患者的漏诊。2024年，发表于《Stroke》的研究开发了一种基于CT平扫的机器学习算法[2]，通过提取脑岛区的密度变化、血栓特征和体积差异等，可快速检测大脑中动脉的LVO，为基层医院提供快速筛查工具。在外部验证集中，该算法表现出良好的检测性能（曲线下面积为0.888，敏感性80.1%，特异性88.6%）。结合NIHSS评分后，敏感性提升至92.1%。该技术有望显著缩短术前评估时间并提高诊断效率。
总之，AI技术在提高LVO识别效率和优化卒中急诊流程方面具有巨大的潜力。然而，未来的研究需进一步验证AI算法在不同医疗系统和人群中的适用性，避免因算法偏倚导致误诊。
2.晚窗LVO-AIS患者影像筛选：从灌注依赖到简化评估
自DAWN和DEFUSE 3[3-4]这两项里程碑式研究问世后，多国临床指南均推荐对于发病6-24h的前循环LVO-AIS患者进行灌注成像，以筛选适合机械取栓的患者。然而，灌注成像严格的筛选标准可能将部分潜在获益患者排除在外。加之灌注成像所需时间较长、对患者运动敏感以及成本较高等问题，引发了关于简化影像评估模式的广泛讨论。
两项高质量临床研究支持，基于CTA的简化评估模式是可行的。MR CLEAN-LATE试验首次证实，基于CTA侧支循环评分（非灌注成像）筛选6-24h前循环LVO患者的可行性[5]。该研究纳入发病或最后已知正常时间在6-24h内、NIHSS评分≥2、经CTA证实为前循环LVO，同时通过简易的CTA侧枝循环评分可观察到患侧受累大脑中动脉流域侧支血流的患者。结果显示，机械取栓治疗组在90天功能结局（mRS评分）上显著优于对照组（adjusted common OR, 1.67 [95%CI, 1.20–2.32] ）。2年随访结果[6]进一步证实了治疗组的长期功能获益（acOR 1.41；95%CI 1.00-1.99；P=0.049）。RESILIENT-Extend试验进一步验证在资源有限地区，CT平扫+CTA这种简化评估模式的适用性[7]。该研究在巴西的12家中心开展，仅通过CT平扫和CTA成像筛选患者，纳入发病8-24h、ASPECT评分为5-10分且NIHSS评分与影像学卒中负担不匹配的前循环LVO患者。结果显示，机械取栓组的功能独立率（mRS 0-2分）明显高于药物治疗组（25.4%对比14.3%）。
对于大梗死核心的卒中患者中，简化评估模式的适用性仍有争议。TESLA研究[8]探索了在发病24h内、ASPECTS评分为2-5的大梗死核心的前循环LVO患者中，仅通过CT平扫和CTA筛选取栓获益患者的可能性。其主要终点（90d效用加权mRS评分）未达到显著优效性标准（后验概率为0.96），但取栓治疗组患者在90天功能独立率、神经功能改善及生活质量评分方面均优于药物治疗组。这表明，对于此类患者，简化影像评估模式的有效性和安全性仍需进一步研究，灌注成像在这一人群中仍具有重要作用。
结合MR CLEAN-LATE、RESILIENT-Extend、TESLA三项研究，晚窗前循环LVO优先采用CTA侧支简化筛选，但是对于大梗死核心（ASPECTS<5）人群，建议联合灌注成像。
3.醒后卒中：CT平扫筛选能力不足，灌注成像不可取代
TWIST研究[9]旨在探索通过更简单的CT平扫成像来筛选醒后卒中患者，并在醒后4.5小时内给予替奈普酶（TNK）溶栓治疗能否改善患者的功能结局。结果表明，CT平扫筛选的醒后卒中患者接受替奈普酶溶栓后，90天功能结局未见显著改善（校正OR 1.18，95%CI 0.88–1.58；p=0.27），其可能的原因：CT平扫成像的敏感性不足，尤其是在小梗死核心病例中；该研究中约有5%的患者被确认为卒中模拟病例，这可能稀释了试验效果，低估了治疗效益。
因此，醒后卒中仍需灌注成像（如DWI-FLAIR错配）筛选再灌注治疗获益人群，基于CT平扫筛选的溶栓治疗对醒后卒中患者的疗效有限。
02.
溶栓桥接取栓的获益与争议：时间与药物的双重考量
目前的临床指南仍然推荐，对符合静脉溶栓（IVT）条件的前循环LVO-AIS患者实施溶栓桥接机械取栓治疗[10-11]。然而，桥接治疗与直接取栓治疗的治疗决策一直存在争议，启动治疗的时间以及溶栓药物的选择是两大重要考量。
1. 符合静脉溶栓（IVT）条件的前循环LVO-AIS患者，与直接取栓相比，桥接治疗获益更大，但是存在时间依赖性
为了探讨前循环LVO患者桥接治疗与直接取栓孰优孰劣，近年来进行了六项关键随机对照试验，包括DEVT研究、SKIP研究、SWIFT DIRECT研究、DIRECT-SAFE研究、MR CLEAN-NO IV研究和DIRECT-MT研究[12-17]。除MR CLEAN-NO IV外，其他五项研究均采用了非劣性实验设计，但只有DIRECT-MT和DEVT研究达到了预设的非劣性标准。
针对上述6项研究进行的IRIS荟萃分析，结果显示桥接治疗与直接取栓在90天功能结局（mRS评分）上无显著差异，但桥接治疗组在良好再灌注率（eTICI分级2b或3级）方面优于直接取栓组（36.0% vs. 31.5%, P=0.043）[18]。2024年IRIS的亚组研究进一步探讨了发病至IVT时间对治疗获益的影响[19]。结果显示：桥接治疗的获益具有时间依赖性，在早期时间窗，桥接治疗相比直接取栓有显著治疗获益，但随着发病至预期IVT治疗时间的延长，桥接组与良好预后的关联性便会显著降低。当卒中发病至预期IVT治疗的估计时长为2小时20分钟时，桥接治疗估计获益的95%CI下限首次穿过无关联线。发病至IVT时间长于2小时20分钟时，治疗获益与至IVT时间在统计学上无显著关联。
上述6项研究荟萃分析结果支持以下临床实践：卒中发病至预期IVT治疗的估计时长为2小时20分钟以内时，桥接治疗显著优于直接取栓；超过2小时20分钟的患者，尚不能明确何种治疗更优，可以在权衡利弊后决定治疗策略。
2.桥接治疗的溶栓采用何种药物（替奈普酶 vs. 阿替普酶）更优尚没有高级别的证据。
针对一般性的溶栓患者，JAMA发表的研究显示，对于在卒中发作后4.5小时内适合静脉溶栓治疗的AIS患者，替奈普酶在90天时功能结果良好（mRS评分为0或1）方面不劣于阿替普酶，且安全性相似[20]，该研究结果支持替奈普酶可作为阿替普酶的合适替代品。替奈普酶具单次推注、半衰期长的优势，可以减少DTG时间，推测可能更适合需快速桥接患者。AcT试验事后分析[21]针对拟行取栓治疗的LVO患者，比较了替奈普酶（0.25mg/kg）与阿替普酶（0.9mg/kg）溶栓方案的有效性和安全性，研究表明，两种药物在早期血管再通、血流恢复、安全性和患者90天功能预后方面没有显著差异。然而，作为一项事后分析研究，在一定程度上限制了研究结果的普适性。因此，针对此类患者人群，未来仍需要进一步研究，以探索桥接溶栓策略对于患者获益的影响。
未来的临床研究，可探索溶栓药物与取栓器械（如抽吸导管）的协同效应。
03.
麻醉决策：分层决策是下一步的重点研究方向
术中最佳麻醉策略 [全身麻醉（GA）vs. 镇静麻醉（CS）] 一直是一个充满争议的话题。2023年《中国急性缺血性卒中血管内治疗指南》强调应根据患者的危险因素、操作技术特点和临床特征个体化选择麻醉方案，并尽量避免血管内治疗延误。AMETIS试验[22]和CANVAS II试验[23]分别探讨了前循环和后循环LVO-AIS患者中全身麻醉（GA）与镇静麻醉（CS）的效果。结果显示，两种麻醉方式在功能独立性和安全性方面无显著差异。然而，后循环患者中CS转GA的比例较高，提示GA可能是更优选择。
1. 全身麻醉与镇静麻醉的优劣
全身麻醉（GA）在保护气道和复杂手术操作中具有明显优势，但可能增加治疗延迟和血流动力学不稳定的风险。镇静麻醉（CS）则可以实时监测患者神经系统状态、减少血流波动，但患者躁动或活动可能影响手术的顺利进行。此外，麻醉方式对患者术后功能预后的影响尚不明确，也缺乏不同麻醉方式下围术期并发症的统计数据，这些因素均需要在麻醉决策中充分考虑。
2. 前循环LVO：GA与CS结局趋同
AMETIS试验针对前循环LVO-AIS患者，对比了GA和CS在90天功能独立性和重大围手术期并发症的复合结局上的差异。研究结果表明，两组之间在主要结局事件上无显著统计学差异。
3. 后循环LVO：GA或更具优势
CANVAS II 试验则探索了急性后循环AIS患者的麻醉方式对于患者功能预后的影响。其结果表明：CS组与GA组在90天功能独立（mRS评分0-2分）、安全性指标方面无明显差异。但CS组中有29.5%的患者最终转换为GA，这可能与后循环卒中患者病情进展迅速、通常伴随更严重的呼吸或循环功能障碍相关，提示在这些患者中GA可能是更优选择。
值得注意的是，AMETIS和CANVAS II两项RCT试验的样本量均较小，且麻醉药物和剂量未实现标准化，这种设计在一定程度上限制了研究结果的统计效能和可推广性。未来的研究应通过扩大样本量、明确患者分层标准以及统一麻醉方案来进一步评估GA和CS在不同患者群体中的效果，以指导最优麻醉决策。
04.
总结与展望
2024年证据进一步推动MT术前评估与管理的精细化，包括AI赋能、晚窗评估流程简化、扩大适应症、桥接治疗时效性、麻醉决策个体化等。未来仍需解决以下重大问题：简化评估模式向后循环卒中的拓展；超时间窗桥接治疗的药物-器械协同研究；AI算法的伦理监管与临床整合。
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韩建峰
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