医保、技术、疗效，TMS治疗意识障碍的三重挑战与机遇

在神经医学领域，意识障碍的治疗一直是备受关注的难题。2025年3月22日，“2025年世界昏迷日学术活动暨TMS-DOC专家共识发布会”在北京召开。经颅磁刺激技术（TMS）作为近年来意识障碍治疗领域的新兴手段，展现出一定潜力，但在实际应用中面临诸多挑战。比如患者个体差异大、颅内状况复杂、不同医院技术操作规范不统一等问题，影响其治疗效果和广泛推广。

此次活动备受瞩目，脑医汇-神外资讯携手首都医科大学附属北京天坛医院何江弘教授，特邀采访了首都医科大学宣武医院神经内科张艳教授和复旦大学附属华山医院康复医学科吴毅教授，两位教授在各自领域经验丰富。何江弘教授期望通过学术交流，从多学科视角深入探讨TMS技术在意识障碍治疗中的应用现状、面临问题及解决办法，为推动该技术发展和优化患者治疗方案提供思路。

Q1-何江弘教授：张教授，本次会议聚焦慢性意识障碍领域的TMS治疗，其中涉及不同病程阶段技术使用、适应症与特殊情况处理、疗效判断等关键内容。想请您结合多年在神经内科重症领域的深入研究经验，谈一谈TMS在早期意识障碍患者中的使用现状、面临的挑战，以及您对这项技术未来在早期意识障碍治疗方面的发展预测。

张艳教授：

作为神经重症病房，我们接触的多为急性期意识障碍患者。在急性意识障碍的诊疗工作中，前期我们更多致力于评估患者状况，判断哪些患者后期康复的可能性较大，哪些患者因脑损伤过重，脑功能难以逆转。基于上述评估，我们的目标是促进患者最终康复。因此，将无创治疗手段应用于临床，使患者在早期就能接受相关治疗，有望成为未来的发展方向。当前，疾病治疗注重全程管理，此前我们也对相关治疗手段的安全性进行过探索。此次《经颅磁刺激治疗慢性意识障碍的中国专家共识》（以下简称“专家共识”）的发布，对于我们在临床工作中精准把握患者安全性、明确相应观察指标、合理设置具体仪器使用参数等方面具有重要意义，能够让更多临床患者从中受益。

Q2-何江弘教授：从临床实践的角度出发，在早期对患者实施TMS时，一般应怎样把握介入时机？具体在患者处于何种状况下，适合开展早期TMS治疗？另外，早期实施TMS时，在参数设置上与后期应用相比，是否存在差异？若有，主要体现在哪些方面？

张艳教授：

目前，TMS在急性意识障碍治疗方面仍处于探索阶段，多数相关研究聚焦于慢性意识障碍之后开展。急性意识障碍是指在意识障碍发生28天之内的阶段。此前，我们针对TMS在急性意识障碍治疗中的安全性和有效性展开了相应的临床观察。在研究中，我们纳入的患者需满足基本条件：其一，明确处于意识障碍状态；其二，根据患者病程确定治疗时机。若患者处于急性期且脑水肿严重，需待脑水肿减退后，再确定合适的脑区进行操作。

对于半侧水肿较为明显的情况，如大面积脑梗死患者，尽管处于急性期，但健侧脑组织功能相对完好。鉴于TMS促醒治疗的原理是兴奋大脑皮层功能，即便健侧大脑皮层功能可能存在兴奋性降低的情况，对其进行刺激也可能产生治疗效果。因此，具体的治疗时机应依据患者的病程以及病理、生理状况综合决定。

Q3-何江弘教授：吴教授，本次活动聚焦慢性意识障碍。TMS在正常人群的应用已历经多年，而意识障碍情况更为复杂。想请教您，从康复专业角度出发，在使用TMS治疗慢性意识障碍时，应如何把握应用尺度？基于您丰富的临床研究经验，该项技术在此领域的应用空间如何？另外，在实际操作中，有哪些关于安全性的要点需要特别注意？

吴毅教授：

我们从事康复医学工作，接收的大部分患者是在神经内科、神经外科完成手术或经历急症抢救后转至康复医学科的。对于这部分患者，在常规药物治疗以及物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、言语治疗（ST）的基础上，若能加入神经调控治疗，尤其是TMS治疗，往往可显著提升治疗效果。以华山医院康复学科病房为例，我们开展了诸多研究。结果显示，针对慢性意识障碍患者，在药物治疗和康复治疗的基础上增加TMS治疗，对患者苏醒，以及运动功能、言语功能、吞咽功能的改善均具有显著效果。

因此，我们认为有必要建立一套规范的临床诊疗规范，就如今天发布的专家共识。具体而言，应从以下几个关键方面着手：首先，明确慢性意识障碍TMS治疗的适应症，即确定哪些患者适合接受该项治疗；同时，界定绝对禁忌症，明确哪些患者不适合进行TMS治疗。这是因为部分患者接受TMS治疗后，可能会出现较多并发症或不良反应，对此类患者，可先采用其他康复治疗手段。

其次，确定治疗的各项参数，包括刺激频率、治疗时间以及刺激靶点等，这些都是本次会议重点讨论的内容。近年来，TMS在慢性意识障碍康复治疗中发挥着重要作用，但目前在刺激靶点、刺激参数等方面尚未形成完全统一的标准。此次会议中各位专家提出了诸多宝贵建议，这些建议对构建中国TMS治疗慢性意识障碍的康复体系具有重要的指导意义。我们预期，在未来的临床工作中，这些成果将为众多慢性意识障碍患者带来更为理想的康复治疗效果。

Q4-何江弘教授：在刚刚的讨论环节，有专家提出TMS治疗周期的问题。TMS在卒中病人运动恢复等正常人群的治疗中应用已久，一般这类人群的治疗周期通常为多久，依据什么标准来确定停止治疗的时间呢？像偏瘫恢复有时需要3-6个月甚至更久。基于这些正常人群的应用经验，在意识障碍患者的治疗中，您认为推荐的疗程是怎样的，又该如何把握终止疗程的时间呢？

吴毅教授：

在TMS治疗慢性意识障碍患者时，治疗起始时间、结束时间以及疗程时长尚无统一规范标准。以华山医院的临床经验来看，TMS对慢性意识障碍患者的治疗效果显著，但在何时开始显现疗效、何时终止治疗方面，仍需专家进一步深入研究，以明确具体的时间节点。从我们的实践经验出发，通常认为治疗时长与效果呈正相关，尤其对于意识障碍症状较为明显的患者，短期治疗可能难以看到显著效果，而持续治疗并配合药物治疗、PT、OT，往往能使治疗效果大幅提升。依据我们的经验，4-6周的治疗周期可作为初步评估短期治疗效果的参考。部分患者经过长达两个月至三个月的治疗，效果更为显著。这表明TMS治疗具有累积效应，单次或少数几次治疗可能效果不明显，而在治疗一个月或6周后，部分患者开始出现疗效，有的患者甚至在三个月后效果更为突出。因此，在患者不存在治疗禁忌症的情况下，适当延长治疗时间，更有利于取得显著的治疗效果。

Q5-何江弘教授：吴教授，您提到TMS治疗慢性意识障碍需要持续进行，不同病情的患者治疗时长有差异，且治疗过程中康复处方的治疗剂量会随病情调整。另外，有专家指出联合调控是未来的良好趋势。想请问您，目前华山医院在TMS与其他调控方式的联合应用上有哪些新尝试和经验？从您个人专业角度看，在意识障碍治疗领域，联合调控未来应朝着什么方向发展会更好？

吴毅教授：

TMS作为神经调控的一种手段，在华山医院，我们已开展经颅电刺激，并且计划开展经颅超声刺激，这些均属于无创性神经调控技术。根据我们的经验，TMS与经颅电刺激联合应用，对患者的认知功能和运动功能可能具有显著改善作用。然而，在慢性意识障碍的治疗方面，其效果尚未明确，仍需深入研究。从长远来看，多靶点、多方式刺激对于改善大脑整体功能意义重大。不同的刺激靶点作用各异，通过多靶点刺激来激活神经，尤其是激活神经传导通路，有望获得良好效果。因此，除经颅电刺激和TMS外，如何探索混合性刺激方式以有效治疗患者的意识障碍，是国内各领域专家需要深入研究的方向，也是亟待解决的临床关键技术问题。

Q6-何江弘教授：张艳教授、吴毅教授，广大病友十分关心TMS治疗的医保相关规定。张教授您来自北京宣武医院，吴教授来自上海华山医院，北京和上海在医保政策方面都颇具代表性。而且张教授侧重早期症状治疗，吴教授侧重后期稳定期治疗。想请问二位，就您所了解的情况，医保政策在TMS治疗的报销范围、报销比例，以及使用期限等方面，分别有哪些规定？

张艳教授：

当前，医保在TMS治疗这一领域尚未出台特别明确的规定。就目前情况而言，虽然不存在直接拒保的情况，但在报销环节，时常出现延迟现象，因此，在后续实际执行过程中具体会遵循怎样的政策，目前尚难以确定。由于医保报销政策的调整和落实存在一定滞后性，所以关于TMS治疗能否报销以及报销的具体细则，暂时无法明确。

吴毅教授：

上海在TMS治疗医保报销政策方面有着明确规定：因脑卒中（涵盖脑梗死和脑出血）引发慢性意识障碍的患者，其TMS治疗费用可纳入医保报销范畴。在上海医保体系内，脑卒中患者均符合此项报销条件。然而，若是因颅脑外伤或其他原因导致的意识障碍，患者则需全额自费承担TMS治疗费用。总体而言，上海针对脑卒中所致意识障碍患者的医保政策相对宽松，对于这类患者，医生可开具TMS治疗处方，相关费用能够报销。需要注意的是，目前在上海，经颅电刺激和经颅超声刺激的治疗费用尚未被纳入医保报销范围。

Q7-何江弘教授：未来，对TMS在慢性意识障碍治疗中的应用，您有何期待？

张艳教授：

期望TMS这一无创且操作简便、易于掌握的技术，能够在临床治疗中得到更为广泛的应用，为更多有需求的患者提供有效的医疗服务。同时，希望临床医生在应用该技术时，严格遵循规范流程，确保治疗的安全性与有效性。此外，在科研领域，期待开展更多大样本的研究，产出丰富的研究成果，为TMS技术的临床应用提供坚实的理论依据和实践支撑。

吴毅教授：

我们期望在未来针对慢性意识障碍患者的治疗中，除了实施常规的PT和OT外，还能广泛应用神经调控技术，如TMS、经颅电刺激等，以此显著提升治疗效果。在TMS治疗方面，实现精准定位和精准靶点刺激至关重要，这将极大地优化治疗成效。此外，借助导航技术或脑图技术，精确刺激目标靶点，进一步提高患者的治疗效果，为慢性意识障碍患者带来更多康复希望。

何江弘教授：

就个人而言，对TMS在慢性意识障碍领域的未来发展有以下期许：首先，TMS在慢性意识障碍治疗方面的效果已日益明确。在未来的临床应用中，期望广大医疗工作者能够以更为积极主动的态度运用这项技术。由于临床实践中患者病情往往复杂多变，可能会出现各种病情变化或复杂的病症情况，仍希望大家能够积极推动TMS技术在临床的广泛应用。在技术应用过程中，倘若遇到问题，大家可随时与同行展开交流探讨，亦或是像今日这样，组织专门的专家研讨专场，共同寻求解决之策。总之，期望能实现更多技术的综合运用，助力患者早日康复。

专家介绍

何江弘教授

● 首都医科大学附属北京天坛医院主任医师，教授，博士生导师，北京天坛医院神经外科中心意识障碍外科主任，国家重点研发计划首席专家

● 中国神经科学学会意识与意识障碍分会主任委员；北京医师协会神经调控与人机交互专委会主任委员；中国康复医学会颅脑创伤康复分会候任主委；中国认知学会意识研究分会副主任委员；中华医学会神经外科分会神经生理学组副组长；中国医师协会神经外科分会功能学组委员

● 专业特长：昏迷及植物状态促醒治疗。意识障碍隐匿意识的多模态检测与评定；无创及手术促醒。残存意识与运动意图的人机交互输出

● 主持在研国家重点研发计划、国家自然基金面上项目等课题。牵头制定中国专家共识3部。在意识障碍领域以第一/通讯作者发表SCI论文50余篇

吴毅教授

● 教授、主任医师、博导，复旦大学附属华山医院康复医学科学科带头人，复旦大学上海医学院康复医学系主任

● 吴毅教授以第一完成人身份获省部级以上科研项目19项，包括国家自然科学基金青年项目和面上项目9项、国家高技术研究发展计划（863计划）项目1项、国家重点研发项目子课题1项；授权专利14项，并获得上海市优秀发明选拔赛银奖2次和铜奖1次；近几年以通讯作者发表国内期刊论文84篇，SCI论文36篇；获得奖励10 余项，包括中国康复医学会科技奖一等奖、中华医学会科技奖二等奖、国家科技进步奖二等奖、教育部科技进步二等奖、华夏医学科技奖二等奖等

张艳教授

● 宣武医院神经内科ICU主任，主任医师，副教授，硕士研究生导师

● 澳大利亚皇家墨尔本医院神经内科访问学者

● 现学会任职：中国人体健康科技促进会重症脑损伤专业委员会主任委员、中华医学会神经病学分会神经重症协作组副组长、中华医学会肠内肠外营养分会神经疾病营养支持学组副组长、中国研究型医院学会临床神经电生理专委会副主任委员、中国人体健康科技促进会人体器官与组织捐献专业委员会常务委员、中国老年医学学会脑血管病分会常务委员、中国医疗保健国际交流促进会神经病学分会委员等

END

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