【精选编译】慢性硬膜下血肿治疗：不同手术方式成本最小阈值与复发率比较 - 脑医汇 - 神外资讯

本次「精选编译」由哈尔滨医科大学附属第一医院姜策医师编译，为大家带来《慢性硬膜下血肿治疗：不同手术方式成本最小阈值与复发率比较》，欢迎大家阅读分享！

为此，来自美国犹他大学斯宾塞·福克斯·埃克尔斯医学院的Findlay教授总结了其中心的数据，以期确定成本和慢性硬膜下血肿（cSDH）手术复发率的阈值，该阈值可能会影响需要进行手术清除慢性硬膜下血肿患者的治疗决策，结果于2024年12月在线发表在《Journal of Neurosurgery》上。

——摘自文章章节

【REF: Matthew C Findlay, J Neurosurg. 2024 Dec 13:1-8. doi: 10.3171/2024.7.JNS24200】

研究背景

慢性硬膜下血肿是一种具有挑战性且难以治愈的神经系统疾病，其特点是低流量出血持续渗入硬膜下腔。弥漫性脑萎缩导致的硬膜下腔增宽以及由此导致的桥静脉牵拉，是其常见危险因素。因此其常见于老龄人群，年发病率为58-79/10万人。与自发性蛛网膜下腔出血和脑实质出血不同的是其多见于相对良性的地面跌倒或颅骨骨折。由于患者出血呈缓慢持续特点，因此常常表现为缓慢进展性加重的头痛、恶心呕吐、严重时可出现神经功能缺失和意识改变。手术是其常见的处理方式，但传统手术清除后血肿复发是不容忽视的问题，既往文献报道其复发率达11%-26%。尤其对于长期应用抗血小板药物和抗凝药物的患者，术后血肿复发二次手术是不容忽视的问题。

脑膜中动脉栓塞是近年来新兴的治疗方式，其具有微侵袭的特点，常用于单独或联合手术清除血肿。文献报道其联合手术时具有较低的复发率，并已经被包括（EMBOLISE、MAGIC-MT和STEM）在内的RCT试验明确证实。然而，由于其需要额外的栓塞材料、手术设备和适当的镇静或全麻，因此相较于单纯血肿清除往往会产生额外花费。最近几项分析表明在调整现实世界的混杂因素和复发血肿的花费后，MMAE似乎具有成本优势或者与单纯血肿清除成本相当。但上述分析数据均来源于以脑膜中动脉作为首选治疗方式的患者群（部分患者可能无需清除血肿）。其与需要清除血肿的患者群体存在一定差异。对于血肿清除联合脑膜中动脉栓塞的患者，其治疗成本相较于单纯栓塞究竟如何尚未可知。

研究方法

作者收集了2019年1月至2023年8月该中心接受脑膜中动脉栓塞联合血肿清除（ES/MMAE）或单纯血肿清除（ES）的慢性硬膜下血肿患者的信息。其统计了患者首次入院的医疗相关费用及任何后续入院与治疗血肿复发的医疗相关费用，并进行了成本最小化分析。采用案例情境计算联合一元和二元敏感性分析，研究成本最小化变量。

研究结果

在人口学特征、共病情况和临床表现症状方面，接受ES/MMAE（n=44）和仅接受ES（n=100）的患者之间没有显著差异。ES/MMAE手术的平均时间为79.3±34.8分钟，而仅ES手术的平均时间为54.3±25.9分钟（P<0.01）。接受ES/MMAE的患者在术后立即的出血量减少方面表现更好（−62.5%±22.1% vs −54.3%±21.3%，P=0.04）。在30天并发症、再入院率或死亡率方面未观察到差异（所有P>0.05），但ES/MMAE组在初次手术后无再手术的患者，而仅ES组中有14%的患者需要再次手术（P<0.01）。案例情境计算表明，在没有再次手术的情况下，ES单独治疗相较于ES/MMAE能减少成本。通过二元敏感性分析显示：基于相同的失败率和ES/MMAE的费用，如果ES的费用超过32000美元，ES/MMAE则成为最节省成本的治疗方案（图1）。假设ES单独治疗组的再手术概率为14%，而ES/MMAE组为0%，当ES/MMAE的费用低于21000美元时，ES/MMAE成为最节省成本的治疗方案（图2）。

图1

二元敏感性分析展示了在不同的ES单独治疗成本和再手术（RS）率下的成本最小化阈值（假设ES/MMAE的费用为30000美元，且关联的再手术率为0%）。通过使用我们研究中的ES单独治疗组（14%）观察到的再手术率，如果ES的费用上升至超过32000美元，则ES/MMAE成为成本最小化的治疗选择（白色箭头）。该图可以用于评估在其他再手术率下的成本最小化预测。例如，在ES单独治疗组中假设再手术率为40%时，只有当ES费用上升至超过39250美元时，ES/MMAE才成为成本最小化的选择（黄色箭头）。

图2

二元敏感性分析展示了在不同的ES/MMAE费用和再手术（RS）率下的成本最小化阈值（假设ES单独治疗费用为21000美元，且再手术率为14%）。在ES/MMAE的再手术率为0%的情况下，当ES/MMAE的费用低于约21000美元时，ES/MMAE是成本最小化的选择（黄色箭头）。在ES/MMAE的再手术率假设为10%（而ES单独治疗为14%）的情况下，当ES/MMAE的费用为约20500美元及以下时，ES/MMAE成为成本最小化的选择（白色箭头）。

研究结论

虽然ES/MMAE在预防需要外科手术清除慢性硬膜下血肿（cSDH）患者的手术复发方面比ES单独治疗更有效，但ES单独治疗仍然是成本最优的选择。然而，在某些特定情况下，比如ES/MMAE的再手术率低且其成本低，或者ES单独治疗的再手术率高且成本高时，ES/MMAE也会成为最节省成本的治疗方案。这些阈值可以结合具体医疗机构的成本和再手术率，帮助医生指导临床和经济决策。