第一作者：刘雨辉,E-mail:liuyuhui07-8909@163.com；卜先乐,E-mail:buxianle@sina.cn

通信作者：王延江,E-mail:wayaja@163.com；王军,E-mail:junwang1234sup@163.com

DOI:10.3969/j.issn.2096-5516.2025.01.002

中图分类号：R749

文献标识码：A

【摘要】基于现有文献证据和专家组讨论意见,在既往痴呆与认知障碍诊治相关指南基础上,对AD药物治疗方案和推荐意见进行了更新,重点引入抗Aβ免疫治疗相关进展,为AD的早期和全面干预提供参考｡内容涵盖了阿尔茨海默病治疗原则,对症治疗药物中的胆碱酯酶抑制剂､兴奋性氨基酸受体拮抗剂､精神行为症状的药物治疗方法,Aducanumab､Lecanemab和Donanemab疾病修饰治疗,甘露特纳的使用,以及中医药物治疗原则和方法｡

【关键词】阿尔茨海默病;药物治疗;淀粉样蛋白β;免疫治疗;指南

阿尔茨海默病(Alzheimer's disease,AD)是临床最为常见的神经变性疾病,以进行性认知功能减退为主要临床特征｡淀粉样蛋白β(Aβ)是AD的核心致病物质｡既往关于AD的临床干预主要是对症治疗,其临床治疗药物主要包含胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体抑制剂,缺乏能够延缓疾病进展的干预方法｡自2002年开始,国际上开始进行针对Aβ的免疫治疗,但临床试验由于Aβ清除效果欠佳或副反应的发生而未能成功｡最近3年,Aducanumab,Lecanemab和Donanemab的3期临床试验相继达到主要临床终点,标志着AD进入疾病修饰治疗阶段｡本指南在既往痴呆与认知障碍诊治相关指南基础上,对AD药物治疗方案和推荐意见进行了更新,重点引入抗Aβ免疫治疗相关进展,为AD的早期和全面干预提供参考｡

AD的治疗原则包括尽早诊断､及时治疗､终身管理｡现有的抗AD药物虽不能逆转或终止疾病,但可有效改善症状,新近的临床研究表明抗Aβ免疫治疗可有效延缓认知衰退,故应尽可能坚持长期治疗｡针对痴呆伴发的精神行为异常,应在抗痴呆治疗的基础上首选非药物干预,必要时可加用抗精神病类药物,但应定期评估疗效和副反应｡对照料者的健康教育､心理支持及实际帮助,可降低AD患者并发症发生率,从而改善生活质量和远期预后｡

2.1 对症治疗药物

胆碱酯酶抑制剂(ChEI)的作用机理是增加突触间隙中的乙酰胆碱水平,使其成为轻至中度AD的一线症状治疗药物｡目前临床实践中使用的ChEI药物包括多奈哌齐､卡巴拉汀､加兰他敏和石杉碱甲｡多奈哌齐､卡巴拉汀和加兰他敏已被证明在改善轻至中度AD患者的认知功能､总体印象和日常生活能力方面具有有效性^[1-5]｡多项研究表明,多奈哌齐､利拉斯特还可以有效治疗中重度AD｡早期使用ChEI有利于更好的疗效,在轻中度AD患者进行的多中心研究中,轻度AD的治疗效果要好于中度AD^[6]｡研究表明,AD在治疗1~5年内使用ChEI可以减缓认知下降速度,患者比安慰剂组具有更缓慢的认知和整体功能退化速度^[7],减缓程度与治疗持续时间呈正相关^[8-10]｡在中国开展的一项多中心､随机､双盲､安慰剂对照试验发现,多奈哌齐对治疗重度AD有效^[11]｡

ChEI除对患者的认知功能､整体功能和日常功能具有改善效果外,对于患者的精神症状也有一定的控制作用^[1,12]｡多项随机､安慰剂对照临床试验证实,多奈哌齐､卡巴拉汀等药物对各阶段AD的早期精神行为异常治疗均有效^[13-14]｡一项临床观察24周的多中心､随机､双盲对照研究提示,卡巴拉汀改善中重度AD精神症状效果较多奈哌齐好,而多奈哌齐耐受性较卡巴拉汀好^[15]｡此外,一项荟萃分析显示多奈哌齐较卡巴拉汀具有更好的耐受性,副反应发生率更低^[16]｡

多数患者对ChEI类药的耐受性良好,部分患者出现腹泻､恶心､呕吐､食欲下降和眩晕等不良反应风险｡多奈哌齐的不良反应以腹泻最为常见,卡巴拉汀的不良反应以呕吐最为常见,加兰他敏的不良反应以食欲下降最为常见,极少数患者服用ChEI药物后出现眩晕^[17]｡

ChEI对AD的治疗存在明确的量效关系,但高剂量出现不良反应的风险更高｡基于15项临床试验结果的荟萃分析发现,对于轻､中度AD患者,10mg/d多奈哌齐剂量组对认知功能的改善显著优于5mg/d剂量组^[18]｡另一项基于在国际219个中心开展的多中心随机､双盲对照临床试验对更高剂量的多奈哌齐治疗效果进行了探索,结果显示多奈哌齐23mg/d剂量组可改善重度AD患者整体认知状况,尤其对语言和视空间功能的改善较为明显,23mg组中发生恶心､呕吐､眩晕等不良事件的风险略高于10mg组,分别为73.7%和63.7%^[19]｡

抗痴呆药物的剂型与患者的依从性和不良反应密切相关｡比如,卡巴拉汀透皮贴剂和多奈哌齐口崩片增加了AD患者服药依从性,在一定程度上降低了不良反应的发生率｡由全球21个国家的研究中心参与的IDEAL研究数据显示,10cm2卡巴拉汀透皮贴剂与12mg胶囊剂型基本等效,而胃肠反应较小(分别为7.2%和23.1%)^[20]｡IDEAL-caregiver研究表明70%以上的照料者更愿意使用贴剂^[21]｡卡巴拉汀透皮贴剂治疗AD已获得FDA的上市批准｡

1993年,石杉碱甲获FDA批准上市,1996年,我国按二类新药批准其用于治疗AD｡石杉碱甲相对分子质量小,脂溶性高,易透过血脑屏障｡一项纳入20项临床试验的荟萃分析表明,石杉碱甲可能有效改善AD患者认知功能､总体印象和日常生活能力^[22]｡但是由于不同研究结论存在异质性,故需要更高质量的临床研究来探索其在AD治疗中的价值｡此外,加兰他敏可显著改善认知功能,最常见的不良反应主要是胃肠道反应,在长期治疗期间发生频率下降｡没有肝毒性的证据^[4]｡

现有4种ChEI,因作用机制和药物活性存在差异,ChEI药物间可转换治疗,如使用一种药物治疗无效或因不良反应而不能耐受时,换用其他ChEI药物仍可能获得一定疗效,已有临床研究报道,多奈哌齐治疗无效或因不能耐受不良反应而停药的患者,换用卡巴拉汀继续治疗仍有效｡另外,加兰他敏无效换用卡巴拉汀治疗仍可获得疗效｡

【推荐意见】 明确诊断的AD患者可以选用ChEI治疗(A级证据,I类推荐)｡需要注意,由于既往参加AD临床试验的患者可能未经分子影像或生物标志物确诊,存在非AD痴呆误诊为AD的偏倚风险,因此可能削弱其临床疗效,需要进一步的临床研究重新评估(C-EO级证据,I类推荐)｡

应用某一种ChEI药品治疗无效或因不良反应不能耐受治疗时,可根据患者病情及出现不良反应的程度,调换其他ChEI药品或换用贴剂进行治疗(B-R级证据,IIa类推荐)｡ChEI存在量效关系,中重度AD患者可选用高剂量的ChEI作为治疗药物,但应遵循剂量滴定的给药原则,并注意药物可能出现的不良反应(A级证据,I类推荐)｡

盐酸美金刚是另一类AD治疗一线药物,是FDA批准的第一个用于中重度AD治疗的药物｡3项大样本､随机､双盲､安慰剂对照试验证实美金刚可改善中重度AD患者认知功能､日常生活能力､全面能力及精神行为症状^[23]｡美金刚在治疗中重度AD时,能选择性改善某些关键认知域功能,如语言､记忆､定向力､行为､视空间能力｡基于12项研究的荟萃分析表明,美金刚有助于提高AD患者的认知能力及总体印象评分^[24]｡另一项基于6项多中心､随机､双盲､安慰剂对照研究的荟萃分析表明,美金刚可改善中重度AD患者日常生活能力^[25]｡一项基于队列研究资料的荟萃分析也显示,美金刚可延缓AD患者从中度发展为重度的时间,有效延缓全面功能和认知功能的衰退^[26]｡美金刚对中重度AD患者妄想､激越等精神行为异常有一定治疗作用｡日本一项针对2项随机､双盲､安慰剂对照试验的荟萃分析表明,美金刚可有效改善中重度AD患者的精神行为症状^[27]｡一项大型队列研究表明,使用美金刚后,抗精神类药物使用量显著降低^[28]｡另一项回顾性队列研究也提示,美金刚相比ChEI可显著降低抗精神类药物的处方量^[29]｡

不同严重程度AD患者对美金刚治疗均有较好耐受性,恶心､眩晕､腹泻和激越的不良反应发生率较低^[30]｡美金刚与ChEI作用机制不同,两者可联合应用于AD的症状性治疗｡研究证实美金刚与ChEI合用治疗中重度AD,能有效改善患者认知功能及日常生活能力,且与单独使用ChEI相比,不增加额外的不良反应发生风险^[31-32]｡相比ChEI单药治疗,美金刚联合ChEI治疗可更大程度延缓中重度AD患者的认知衰退｡2015年欧洲EFNS-ENS/EAN指南推荐美金刚与ChEI联合治疗中重度AD｡2014年12月,FDA批准了一款美金刚-多奈哌齐复方制剂,用于治疗中重度AD｡

【推荐意见】 明确诊断的中重度AD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐､卡巴拉汀联合治疗,对出现明显精神行为症状的重度AD患者,推荐ChEI与美金刚联合使用(A级证据,I级推荐)｡必须与患者或知情人充分地讨论治疗获益及其可能出现的不良反应(A级证据,I级推荐)｡需要注意,由于既往参加AD临床试验的患者可能未经分子影像或生物标志物确诊,存在非AD痴呆误诊为AD的偏倚风险,因此可能削弱其临床疗效,需要进一步的临床研究重新评估(C-EO级证据,I级推荐)｡

痴呆精神行为症状(behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD)的药物治疗应遵循个体化原则,需要定期监测痴呆患者的反应和病情变化,根据具体情况选择合适的干预方案｡目前,BPSD的抗精神病药物治疗存在争议｡几乎所有的指南均指出,只有当症状危险､严重和/或对患者和照护者造成严重痛苦时,非药物干预与抗痴呆药治疗无效时,或者遇到以下严重且紧急的情况,建议合并使用抗精神药物:①重性抑郁发作伴或不伴自杀观念;②造成伤害或有极大伤害可能的精神病性症状;③对自身和他人安全造成风险的攻击行为^[33-34]｡

非典型抗精神病药物对幻觉､妄想､冲动攻击行为以及激越症状等精神病性症状具有显著的改善作用,广泛用于BPSD的治疗^[35]｡目前常用药物如利培酮､奥氮平和喹硫平的建议起始剂量分别为0.5至1mg/d､1.25至2.5mg/d和12.5至25mg/d,根据病情缓慢增加剂量,最大剂量分别为2mg/d､10mg/d和200mg/d^[33-34]｡不同非典型抗精神病药物在BPSD治疗的有效性､死亡率方面没有明显的差别,但是与安慰剂相比,利培酮(OR=3.85)和奥氮平(OR=4.28)与脑血管意外的风险增加相关^[35]｡2022年一项Meta分析纳入34项研究,涉及10415名痴呆患者,提示利培酮和阿立哌唑对BPSD症状的缓解优于安慰剂^[36]｡

激越症状是常见且最为困扰患者和家属的精神行为症状,在AD中发生率高达60%,且会随着痴呆的严重程度逐步增加,是AD患者住院的最常见原因^[37]｡FDA于2023年5月11日批准了首款用于治疗AD患者激越的药物——布瑞哌唑｡这是一种五羟色胺-多巴胺活性调节剂,通过D2受体及5-HT1A受体的部分激动活性,以及5-HT2A受体的拮抗剂活性发挥疗效^[38],能同时改善阳性､阴性精神病性症状及情绪和认知症状,其过度镇静､EPS､QTc间期延长､抗胆碱能副作用等不良反应低｡一项大规模荟萃分析共纳入402项随机对照研究,评估了32种口服抗精神病药的相对疗效及耐受性,结果发现布瑞哌唑是唯一一种全部副作用风险均与安慰剂无显著差异的抗精神病药,同时在总体､阳性､阴性､抑郁症状及社会功能的改善方面均显著优于安慰剂^[39]｡两项为期12周的多中心､随机､双盲､安慰剂对照､平行组研究分别采用固定剂量2mg/d及1mg/d布瑞哌唑和灵活剂量0.5~2mg/d布瑞哌唑,以CMAI和CGI-S总分作为终点指标,结果发现接受2mg/d布瑞哌唑治疗的患者在CMAI及CGI-S改善上均较安慰剂有显著差异^[40]｡一项纳入3项RCT研究的荟萃分析显示,2~3mg的布瑞哌唑均能改善AD患者激越症状,且在不良反应方面与安慰剂相当^[41]｡在抗精神病药物治疗期间,建议每隔固定周期(如6周)进行一次评估,以决定是否需要调整药物剂量或停止使用药物｡

【推荐意见】 针对BPSD的非典型抗精神病药物治疗,推荐制定个性化治疗策略,应在知情同意的基础上,低剂量开始,定期评估治疗利弊,减轻药物潜在的不良反应(A级证据,IIa级推荐)｡

非典型抗精神病药物中,推荐利培酮､阿立哌唑､奥氮平､喹硫平治疗BPSD症状,但需密切检测药物不良反应(A级证据,IIa级推荐)｡

对激越症状,推荐优先考虑使用布瑞哌唑进行治疗,以控制症状､提高患者生活质量(A级证据,I类推荐)｡

2.2 疾病修饰治疗

目前针对AD的疾病修饰治疗主要是针对Aβ的单抗类药物,包括Aducanumab,Lecanemab和Donanemab,其通过清除Aβ沉积发挥神经保护作用,虽然其不能逆转或终止患者认知功能的恶化,但能够在一定程度上延缓AD进展｡由于Aducanumab目前已经退出市场,本文中仅对Lecanemab和Donanemab的临床疗效和推荐意见进行阐述｡

Lecanemab也被称为BAN2401,是一种针对Aβ的人源化单克隆抗体,它能高亲和力地结合可溶性Aβ原纤维,这些原纤维已被发现比单体或不溶性纤维更具神经毒性^[42-43]｡这种治疗性抗体是基于对APP中“Arctic”突变的识别开发的,该突变与一种特定形式的AD表型相关,其特点是Aβ原纤维水平升高^[44]｡研究发现小鼠单克隆抗体mAb158(Lecanemab的鼠源性形式)能够在大脑中减少Aβ原纤维,并改善AD小鼠的认知缺陷^[42,45]｡在一项针对80名被诊断为轻度至中度AD个体的1期试验中,评估了Lecanemab的安全性､耐受性和药代动力学｡Lecanemab在高达10mg/kg的剂量下被发现是可耐受的,且在安慰剂组和Lecanemab组中Aβ相关的影像学异常(ARIA)的发生率相似｡该抗体可有效穿透血脑屏障,并显示出剂量依赖性的中枢暴露率^[46]｡

随后,在贝叶斯自适应设计的2期临床试验中测试了Lecanemab的5种不同剂量,进行了为期18个月的研究^[47]｡ClarityAD是基于美国国家老龄化研究所-AD协会标准,在AD源性轻度认知功能障碍(MCIAD)和早期AD患者中进行的Lecanemab的3期试验｡在18个月的随机阶段,脑内Aβ沉积的变化(Centiloid)在Lecanemab组为降低55.48,在安慰剂组为升高3.64｡相较于基线时CDR-SB评分在Lecanemab组下降为1.21,在安慰剂组为1.66,计算后Lecanemab治疗后认知衰退减少了27%｡在分析脑内Aβ负荷的亚组研究中,与安慰剂相比,Lecanemab在所有评估中显示出CSF和血浆生物标志物的改善(除了CSFNfL)^[48]｡从更客观的角度评估临床获益的另一种方法是最小临床显著差异(MCID),以CDR-SB为标准的MCID估计值在0.98到2.5之间｡因此,Lecanemab Clarity研究在18个月时CDR-SB评分的平均变化为0.45,相当于18%到46%的MCID,故其临床疗效有限^[49-50]｡基于Lecanemab对AD病情恶化的延缓效应,FDA批准其用于临床治疗,我国也批准了Lecanemab治疗轻度AD患者和AD源性轻度认知障碍｡

免疫治疗的副反应是限制其临床获益的重要因素｡在Lecanemab3期研究中,严重副反应的发生率在治疗组和安慰剂组分别为14.0%和11.3%｡与治疗相关的不良事件发生率在治疗组和安慰剂组分别为44.7%和22.0%｡ARIA-E的发生率在治疗组和安慰剂组分别为12.6%和1.7%,其中症状性ARIA-E分别为2.8%和0｡ARIA-H的发生率在治疗组和安慰剂组分别为17.3%和9.0%,其中症状性ARIA-H分别为0.7%和0.2%｡值得注意的是,ARIA的发生与ApoE基因型密切相关,比如ARIA-E在ApoEε4杂合子和ApoEε4纯合子中的发生率分别为10.9%和32.6%,而在ApoEε4非携带者中仅为5.4%｡

【推荐意见】 明确诊断的AD源性的轻度认知障碍和轻度痴呆的患者可以选用Lecanemab治疗｡暂无临床数据表明中重度AD患者可从Lecanemab治疗中获益｡必须与患者或知情人充分地讨论治疗获益及其可能出现的不良反应｡ApoEε4基因型与副反应发生率密切相关,尤其需要关注ApoEε4携带人群的副反应(A级证据,I级推荐)｡

Donanemab是一种针对Aβ的IgG1单克隆抗体,其临床前研究表明其可有效减少Aβ沉积水平^[51]｡在TRAILBLAZER-ALZ的2期试验中,Donanemab达到了主要临床终点(通过iADRS评分评估)^[52]｡基于上述结果,启动了Donanemab的另一项全球3期临床试验,即TRAILBLAZER-ALZ2,该试验在更大规模的早期症状性AD(包括MCI和轻度痴呆)人群中进行,通过脑内Tau沉积水平将受试者分为低和中度Tau病理人群以及高Tau病理人群｡参与者MMSE评分为20至28分｡主要疗效指标是从基线到76周的iADRS评分的变化｡低中Tau病理人群中约80%达到Aβ沉积清除,整体人群中约76%达到Aβ清除｡结构MRI显示Donanemab组的脑容积减少大于安慰剂组,这可能与Aβ的清除相关^[53]｡经过Donanemab76周干预后,以iADRS评分的变化为标准衡量,低中Tau病理人群和整体人群中分别减缓了35.1%和22.3%的认知衰退｡与安慰剂相比,Donanemab治疗在18个月的试验期间降低了约38%的疾病进展风险｡换算成时间,Donanemab在iADRS和CDR-SB评分方面分别延缓了4.36个月和7.53个月的认知衰退｡在高Tau病理人群中,Donanemab治疗组人群未达到主要研究终点^[53],表明在临床前阶段治疗AD可能会产生更大的临床获益[54]｡2024年7月2日,FDA批准了Donanemab用于早期症状性AD患者的临床使用^[55]｡

在Donanemab3期研究中,与治疗相关的不良事件发生率在治疗组和安慰剂组分别为89.0%和82.2%｡ARIA-E的发生率在治疗组和安慰剂组分别为24.0%和2.1%,其中与治疗相关的ARIA-E分别为24.0%和1.9%｡ARIA-H的发生率在治疗组和安慰剂组分别为31.4%和13.6%,其中与治疗相关的ARIA-H分别为19.7%和7.4%｡ARIA的发生与ApoE基因型密切相关,比如ARIA-E在ApoEε4杂合子和ApoEε4纯合子中的发生率分别为22.8%%和40.6%,而在ApoEε4非携带者中仅为15.7%｡

【推荐意见】 明确诊断的AD源性的轻度认知障碍和轻度痴呆患者可以选用Donanemab治疗｡暂无临床数据表明中重度AD患者可从Donanemab治疗中获益｡必须与患者或知情人充分地讨论治疗获益及其可能出现的不良反应,ApoEε4基因型与副反应发生率密切相关,尤其需要关注ApoEε4携带人群的副反应(A级证据,I类推荐)｡

2.3 其他药物治疗

甘露特纳(GV-971)是一种海藻来源的低分子酸性寡糖化合物,为中国原创的靶向脑-肠轴的AD药物,于2019年11月2日由国家药品监督管理局批准上市,用于轻至中度AD患者^[56]｡其主要作用机理是通过重塑肠道微生物群,抑制异常氨基酸产生及外周免疫细胞向大脑的浸润,从而改善大脑神经炎症,减缓AD进展^[57]｡还有小部分GV-971能穿过血脑屏障,与Aβ直接结合､减少Aβ沉积^[58-59]｡但在人体内上述作用机理仍需进一步阐明｡

在中国完成的为期36周､多中心､随机､双盲､安慰剂对照､平行组3期临床试验发现GV-971能有效改善轻至中度AD患者的认知功能,尤其对认知功能下降更严重的患者效果更明显,但未在总体功能､日常生活能力及精神行为症状方面显示出与安慰剂的明显差异^[60]｡一项临床观察48周的随机､双盲､对照研究提示,GV-971的疗效及安全性与多奈哌齐相当^[61]｡

一项荟萃分析纳入8项多奈哌齐试验､5项加兰他敏试验､3项利拉斯特试验､2项美金刚试验和2项GV-971试验,发现每日900mgGV-971虽未显示出优于其他药物的对总体功能的改善,但在药物耐受性和因各种原因停药率上具有优势^[62]｡此前启动的全球GV-971三期临床试验,因COVID-19疫情而暂停,尚未重新启动(Clinical Trials:NCT04520412)｡

【推荐意见】 对于轻至中度AD患者,甘露特纳(GV-971)作为一种创新的中国原创药物,推荐在符合适应证的情况下,可以考虑使用900mg的GV-971作为治疗方案之一,也应注意到GV-971在总体功能､日常生活能力及精神行为症状方面的改善效果尚需进一步验证(A级证据,IIb级推荐)｡

传统医学对AD的认识散在于痴呆､健忘､郁证､癫狂诸多篇章^[63]｡认为AD虽病位在脑,但功能分属五脏,与心､脾､肝､肾等脏腑功能失调关系密切,尤以肾精亏虚为要^[64]｡鉴于中医的辨证论治体系,治疗强调因“辨证”不同采用灵活的针对不同患者的个性化治疗,给中医的高级别的循证医学研究带来较大难度,需要有进一步的多中心､大数据研究加以佐证｡

总结AD中医治疗,虚症不外肾､脾､心的亏虚,实证以血瘀､痰浊､肝郁为主｡但需强调的是,痰瘀等实证是由于脏腑功能的亏虚所导致的｡因此治疗当以本虚为主,标实为辅｡在治疗中要强调调治脏腑的亏虚贯穿始终,而活血化痰疏肝等祛邪的方法是阶段性的,中病即止的｡以下为各型辨治的经典方剂:

虚证:

肾精亏虚证:患者症见倦怠思卧,齿枯发焦,腰酸膝软,不行艰难,舌体瘦薄色红少津或淡胖苔薄,脉沉细｡可用七福饮或还少丹加减｡

脾气虚证:患者症见食少纳呆,气短懒言,口涎外溢,大便溏薄,甚至出现肌肉萎缩｡舌淡､舌体胖大､苔白,脉沉细弱｡可用归脾汤加减｡心气虚证:患者症见胸闷心悸,气短乏力,多梦易惊,面唇少华,舌淡苔薄脉细｡可用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减｡

实证:

血瘀证:患者症见头部刺痛,面色晦暗,爪甲青紫｡舌质暗紫有瘀斑,舌下络脉迂曲,苔薄白,脉细涩｡可用通窍活血汤加减｡

痰浊证:患者症见头晕身重,晨起痰多,纳呆呕恶,脘腹胀满,舌体胖大有齿痕,苔腻浊,脉弦滑｡可用洗心汤加减｡重症可用安宫牛黄丸､至宝丹｡肝郁证:症见心烦易怒,口苦目干,咽干口燥,烦躁不安甚则狂躁｡舌暗红,苔黄或黄腻,脉弦数｡可用天麻钩藤饮加减｡

以上分型是比较单一的辩证分型,但临床上往往错综复杂,可以两个或两个以上虚证并见,也可数个虚证和数个实证并见｡临床上当随证加减辨治｡基于中医药研究的实际情况,本指南推荐意见基于如下原则:①近10年针对AD的中医药临床随机对照研究;②具有省部级以上课题支撑计划;③证据级别为III级及以上｡

【推荐意见】 肾精亏虚型是AD的基本证型,补益肾精治疗应贯穿AD治疗的始终(C-EO级证据,III级推荐);心气虚证可采用补益心气､心阳的治疗(C-EO级证据,III级推荐);脾虚证可选用健脾养心治疗(C-EO级证据,III级推荐)｡有血瘀证可选用活血通窍治疗(C-EO级证据,III级推荐);有痰浊证可选用豁痰开窍治疗(C-EO级证据,III级推荐);有肝郁证可选用疏肝解郁治疗(C-EO级证据,III级推荐)｡

总之,最近几年AD药物治疗方面取得了长足进展,AD的防治进入了疾病修饰治疗阶段｡对于AD源性轻度认知障碍和轻度痴呆患者,免疫治疗可带来潜在的临床获益,而对于中重度痴呆的AD患者的免疫治疗获益暂无明确的临床数据,需要在进一步的临床研究或实践中进行探索｡

本指南中的证据推荐等级分类详见表1｡因指南或共识中提到的很多重要的临床问题并不能通过临床试验证实,推荐意见的证据等级为B或C不代表推荐程度弱,因此即使缺乏足够的RCT研究证据,有些检验和治疗的有效性仍可能达到高一致性意见｡针对比较性推荐意见(仅适用于I及Ⅱa类推荐,A或B级证据),证据应当来自直接对比两种方法/治疗的研究｡

关于省略词的说明如下｡AHA/AS:美国心脏学会/美国卒中协会;RCT:随机对照试验;R:随机;NR:非随机;LD:有限的数据;EO:专家意见｡

利益冲突 作者声明不存在利益冲突

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