单枚Enterprise2支架“翻山技术”释放辅助栓塞椎动脉V4段夹层动脉瘤同时改善双侧椎动脉V4段重度狭窄：病例报告

近期，解放军北部战区总医院神经外科梁国标教授团队在神经医学期刊《Frontiers in Surgery》发表了题为《Stent-assisted coil embolization of ruptured vertebral artery dissected aneurysm with severe stenosis of bilateral vertebral artery V4 segment by the transmountain technique: a case report and review of the literatures》的学术论文。在本病例中，双侧椎动脉V4段夹层动脉瘤伴重度血管狭窄，我们团队创造性地使用“翻山技术”解决责任夹层动脉瘤病灶和双侧椎-基底动脉汇合处血管重度狭窄问题，并在国际上首次对该种复杂病例进行报道，为椎动脉夹层动脉瘤的治疗提供新思路。

Hao G, Zhang Z, Han Y, Huan Y, Dong Y, Zhao H, et al. Stent-assisted coil embolization of ruptured vertebral artery dissected aneurysm with severe stenosis of bilateral vertebral artery V4 segment by the transmountain technique: a case report and review of the literatures. Front Surg. 2025 Feb 17:12. doi: 10.3389/fsurg.2025.1442122.

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椎动脉夹层动脉瘤（Vertebral artery dissecting aneurysm，VADA）正成为青、中年人群自发性蛛网膜下腔出血（SAH）常见的原因。研究表明，VADA患者的再出血率可达70%，24h内再出血率超过50%，病死率达46%。椎动脉V4段血管外膜较薄，中膜内弹性纤维较少，周围缺乏软组织支撑，更容易出血。大部分出血部位位于后颅窝和第四脑室，压迫脑干时常伴有呼吸功能障碍，危及生命。临床上，一旦发现破裂的椎动脉夹层动脉瘤，应尽快采取有效、积极的治疗措施以降低动脉瘤再破裂的风险。在这里，我们报道一例复杂的椎动脉夹层动脉瘤。

病例报告

46岁女性，因“突发严重头部疼痛2小时”入院。高血压病史4年，平时口服“替米沙坦”。否认糖尿病、心脏病和肝炎等病史。体格检查患者嗜睡，颈强。术前头部CT显示“蛛网膜下腔出血”（图1.A），出血主要集中在桥前池和桥小脑角池。术前急诊CTA发现右侧椎动脉V4段不规则囊状突起，远端血管伴有严重狭窄（图1.B）。入院后患者进一步行脑血管造影检查，提示右侧椎动脉V4段夹层动脉瘤，大小约5.5mm×4.0mm，颈宽3.0mm（图1.C）。此外，右侧椎动脉V4段末端血管重度狭窄，狭窄程度可达80%（图1.C），同时发现左侧椎动脉终末段血管狭窄程度可达90%，左侧椎动脉V4段局部夹层动脉瘤样扩张（图1.D）。

图1

术前2小时给予阿司匹林和氯吡格雷口服300mg。全身麻醉成功后，常规消毒铺无菌手术洞巾。采用Seldinger技术刺穿右侧股动脉，并置入6F鞘。连接Y阀、三通和加压滴注器。6F导引导管通过Y阀入鞘，并在透视下小心推进，到达右侧头臂干。在路图下，继续将导引导管推送至右侧椎动脉V2水平。使用205cm神经微导丝携带支架微导管（Prowler Select Plus, USA）“翻山”跨过椎-基底动脉交汇处进入左侧椎动脉V4段（图2.A）。选择长Enterprise2支架（4.0mm×39mm; Coman, USA）通过支架微导管缓慢输送，支架头端覆盖到左椎动脉V4段夹层扩张部分，支架尾部完全覆盖右椎动脉破裂夹层动脉瘤颈部。在其到位后进行部分释放（图2.B）。

图2

用微导丝携带另一根微导管（Excelsior SL-10; Boston Scientific, USA）通过Y阀进入右侧椎动脉，在路图下缓慢进入破裂的夹层动脉瘤内（图2.B）。4枚合适大小的弹簧圈（2.0mm×8.0cm×2，3.0mm×8.0cm×2；NRcoil™, CNA）通过SL-10微导管逐步填入动脉瘤内，直到在影像学上完全闭塞（图2.C）。术后右侧椎动脉造影显示动脉瘤栓塞致密，椎-基底动脉血流未受影响。右侧椎动脉显影清晰，支架与血管壁贴附良好，右侧椎动脉远端狭窄明显改善（图2.D)。

图3

左侧椎动脉的造影显示支架贴壁良好，V4段远端血管重度狭窄得到显著改善（图3.A）。患者术后恢复清醒，言语、肢体运动正常。术后头部CT检查未见出血或脑梗（图3.B-D）。术前及术后三维重建对比右侧椎动脉V4段血管狭窄明显改善，支架完全覆盖瘤颈及远端血管狭窄，基底动脉血流通畅。支架近端出现一过性痉挛。（图3.E-F）。

术后随访

术后1年复查头颈部CTA：

图4. 术后1年复查头颈部CTA。A-B：头颈部血管未见明显狭窄，双侧椎动脉V4末端血管狭窄得到明显改善，椎-基底动脉血流通畅，动脉瘤栓塞完全，管壁夹层样扩张消失。C-D：显示“翻山”释放的支架在双侧椎动脉V4段内打开充分，贴壁良好。

讨论

动脉夹层形成通常是由于管壁的内膜破损和中层弹力膜破坏造成。由于椎动脉V4段的中膜和外膜较薄，夹层形成后容易向外发展，最终VADA引发SAH。破裂的VADA早期再出血率高，因此在疾病的早期阶段需要积极治疗，而血管内介入治疗逐渐成为治疗的首选，包括血管闭塞治疗和血管内重建治疗。其中，闭塞性治疗应确保椎动脉闭塞后对侧有足够的血流代偿。血管内重建主要包括单支架辅助弹簧圈栓塞、重叠支架放置和血流导向装置释放。

在本病例中，双侧椎动脉V4段血管情况复杂。造影显示右侧椎动脉V4段夹层动脉瘤是出血的责任病灶，同时合并同侧远端血管的重度狭窄。此外，左侧椎动脉V4段也有未破裂的夹层样扩张并合并重度的远端血管狭窄。术前，我们对这个复杂的病例进行详细的讨论。如果使用重叠支架或血流导向装置，破裂夹层动脉瘤可以得到解决。然而，同侧椎动脉末端重度狭窄血管可能会阻碍支架的释放和贴壁而影响血流，进而引发脑梗。此外，应用血流导向装置对围手术期抗血小板治疗的要求较高，这可能会增加夹层动脉瘤再破裂的风险。同时，患者家属的经济条件差，负担不起昂贵的材料费用。因此，本病例的血管内重建治疗策略成为一个棘手的问题。

最终，我们团队创造性地使用“翻山技术”，通过释放单枚长Enterprise2支架，同时覆盖右侧破裂夹层动脉瘤颈部、左侧未破裂扩张血管夹层和两处V4段重度血管狭窄处。在本病例中，单枚Enterprise2支架同时发挥了四个重要作用：辅助弹簧圈栓塞宽颈破裂夹层动脉瘤、覆盖左侧椎动脉夹层样扩张和支撑双侧椎动脉V4段末端重度血管狭窄。由于Enterprise2支架是一种低金属覆盖率的自适应激光雕刻支架，具有较佳的延展性和抗扭结性，因此在“翻山”椎-基底动脉交界处后，基底动脉血流未受到明显影响。同时，借助其较大的径向支撑力改善双侧椎动脉V4段末端血管的严重狭窄。总之，本病例通过一次介入手术首先保证解决出血的责任病灶，同时预防处理对侧扩张的夹层血管，并且改善两处重度血管狭窄，在保证安全的前提下为患者节省了大量的医疗费用。

一些中心报道，使用重叠支架通过减少支架的网眼面积可以比单支架辅助弹簧圈栓塞更好地消除血管夹层，也有越来越多的治疗中心使用血流导向装置治疗夹层动脉瘤。应用这两种技术的核心思想都是提高夹层血管的金属覆盖率，减少进入瘤内的血液而促进动脉瘤的愈合。我们治疗中心始终遵循“能简单，不复杂”的治疗原则和简单、快速、安全的3S（simple, swift, safe）手术理念。在这种手术思想的指导下，我们通常能够缩短手术时间、降低手术风险和减轻家属的经济负担。

然而，VADA患者血管内重建的治疗方法还没有统一的标准，方法的选择主要取决于动脉瘤的大小、形态以及动脉瘤与侧支循环血管之间的位置关系。根据具体的病例选择更准确的个体化治疗策略，并尽可能减少并发症的发生。

作者简介

第一作者

郝广志

中国人民解放军北部战区总医院

北部战区总医院神经外科主治医师，博士在读，师从梁国标教授

参与脑动脉瘤、脑血管畸形及闭塞等脑血管病三四级手术1000余例。参与国家自然科学基金2项、军队及省部级基金1项。发表国内外论文20余篇，参与编写脑血管病临床专著3本

中国民族医药学会外科分会理事，《中华神经外科疾病研究杂志》审稿人

共同第一作者

张子君

凌源市中心医院

凌源市中心医院神经外二科副主任，副主任医师

2021.10—2022.04在中国人民解放军北部战区总医院神经外科进修学习半年，并取得国家卫健委举办的“神经介入半年制中级进修班（综合）”第1期结业证书

专业特长：神经血管介入诊疗技术；重型颅脑损伤的综合救治；神经系统肿瘤的显微手术、神经内镜手术，脑血管病的显微手术等

通讯作者

梁国标

中国人民解放军北部战区总医院

现任北部战区总医院神经外科专业技术大校主任、主任医师、博士生导师，联勤保障部队医学重点学科、军队临床重点学科带头人

联保部队首届医疗卫生专家指导委员会常务委员，中国研究型医院学会神经微侵袭专业治疗委员会主任委员，世界华人神经外科协会委员，中华医学会神经外科学分会神经介入学组副组长，中国医师节协会神经外科医师分会脑血管病专家委员会委员，中国医师协会神经介入专家委员会委员，全军神经外科专业委员会常务委员，辽宁省医学会神经外科分会主任委员，中华医学会神经外科分会委员

获国防科技个人二等功1次，个人三等功2次，集体三等功1次。获享受国务院政府特殊津贴，军队优秀专业技术人才一类岗位津贴。以第一完成人获辽宁省科技进步一等奖1项，辽宁省科技进步二等奖2项，军队科技进步二等奖2项，中华医学科技三等奖1项，辽宁“兴辽英才”计划科技创新领军人才等奖励

在军内率先实施神经外科亚专业管理，将科室打造为脑血管病、颅脑创伤、颅脑肿瘤、功能神经外科、脊柱神经外科、神经重症监护六个专病病区，围绕脑血管病、肿瘤、功能、创伤、小儿“五位一体”全面发展，脑血管病、神经肿瘤和功能神经外科疾病治疗达全军领先水平。带领科室获各类经费2285万元；以第一作者及通讯作者发表各类文章110篇，SCI文章65篇

通讯作者

董玉书

中国人民解放军北部战区总医院

北部战区总医院神经外科副主任医师，医学博士，博士后，硕士研究生导师

担任中国研究型医院学会神经微侵袭分会青年委员、吉林省中西医结合学会神经功能修复专业委员会副主任委员、沈阳市医学会介入医学分会委员。担任国家自然科学基金评审专家，《中华实验外科》等杂志审稿人

擅长脑血管病的微创介入和外科手术，倡导简单、快速、安全的3S（simple, swift, safe）手术理念，已完成各类神经外科手术过万例，现每年完成脑动脉瘤、脑血管畸形、颅内外血管狭窄或闭塞等脑血管病三四级手术1500余例，效果良好

负责国家自然科学基金3项、军队及省部级基金6项，经费300余万元。发表国内外论文100余篇，第一或通讯作者（含共同）SCI论文影响因子大于150分（>10分 5篇）。获得教育部和省科技进步一等奖各1项，获得军队科技进步二等奖1项。主译脑血管病临床专著1本，副主编4本，获国家专利5项

赴非洲马里联合国军事维和1年余，战地抢救转运伤员数百人次，获中国驻外大使馆表彰，荣立个人三等功3次

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