【浙二神外周刊】第499期：CAR-T细胞治疗复发性胶质母细胞瘤一例（第二轮神经肿瘤系列十五）

“浙二神外周刊”每周病例回顾，提出最优化的临床治疗分析和随访指导意见。专业讨论意见仅代表浙二神经外科团队观点，如有不同见解，欢迎同道斧正！每期讨论病例资料及整理均为“浙二神外周刊”原创，“浙二神经外科”授权官方合作新媒体《神外资讯》发布，其他网络媒体转载，请务必注明出处！

提示

“浙二神外周刊”不定期接收外院投稿，审核后发表。欢迎各专业同道联系我们，分享精彩病例、研究热点或前沿资讯。投稿请联系：shishi74@163.com

前言

神经肿瘤是颅内常见病，主要包括神经上皮肿瘤、脑膜瘤、转移瘤及淋巴瘤等。从483期开始将刊发“第二轮神经肿瘤系列”，与同道共享，欢迎大家批评指正和交流讨论。

背景简介

由张建民主任课题组牵头开展的“靶向B7-H3的CAR T细胞治疗复发性胶质母细胞瘤”临床试验（NCT04077866）旨在评估以B7-H3（CD276）为靶点的CAR T细胞治疗复发性胶质母细胞瘤的有效性与安全性。该项临床试验为国家卫健委和医药生物技术协会公示备案的前10项CAR T细胞治疗项目之一。项目计划招募12名受试者，目前已完成11名的招募工作，6名已完成随访，4名在随访中，1名完成初筛待复核。截至目前，1例实现完全缓解（CR），2例实现部分缓解（PR），这一结果在复发胶质母细胞瘤的临床试验中较为少见。

在本项临床研究中，我们积累了一些成功的经验，也发现一些值得注意的问题。本文从安全性角度出发，介绍一例患者治疗过程发生细胞因子释放综合征（CRS）并在后续治疗中发生细胞耐药的病例。后续我们还会从有效性角度，分析介绍一例完全缓解的典型病例。目前，相关统计数据尚未正式发表，在此阶段，以个案形式分享临床试验中的关键发现与经验更具直观性，也更有助于反映该类高风险创新疗法的问题。希望通过这些病例报道和国内从事类似临床研究的同道一起探讨，共同进步。

病史简介

患者男，59岁，因“头痛行走不稳2周”，经头颅增强磁共振检查，考虑为右顶枕交界处胶质母细胞瘤（图1）于2022-3-21在我院行肿瘤切除术。术后磁共振复查显示肿瘤基本全切（图2）。

图1. 患者术前磁共振影像：右侧顶枕交界的部位可见信号不均的增强病灶，内部可见坏死信号，病灶周围有较大范围水肿，首先考虑胶质母细胞瘤。

图2. 患者术后次日头部磁共振影像：右侧顶枕交界部位肿瘤切除术后状态，可见术腔内少量血性信号，未见异常强化，中线偏移较术前改善。

病理结果

病理诊断：（右侧枕叶）整合诊断：星形细胞瘤，IDH突变型。CNS WHO 级别：4。

组织学特征如下（图3）所示。

图3. 患者肿物的HE染色。肿瘤呈浸润性生长，可见二级结构、细胞密度中-高度、细胞浆嗜酸性、细胞核中等多形性、核分裂3-10个/10HPF、可见片状及栅栏样坏死，未见明确血管内皮增生。组织病理学类型：胶质母细胞瘤。

免疫组化结果：GFAP +，Nestin +，S-100 +，Vimentin +，Olig-2 +，Syn 背景+，NeuN 示神经元，NF 见阳性纤维，IDH1(H09) -，ATRX 存在，CD34 示血管，BRAF(VE1) -，H3K27M -，H3K27me3 存在，INI-1 存在，MLH1 存在，PMS2 存在，MSH2 存在，MSH6 存在，P53 -，Ki-67 约50%+。

分子检测结果：IDH1外显子4 突变阳性 c.392G>A(p.G131D)（SANGER测序法），IDH2外显子4 野生型（SANGER测序法），TERT启动子突变阳性(C228T)（SANGER测序法），MGMT启动子非甲基化（MSP-荧光探针法）。

术后治疗与随访

术后行常规局部调强放疗60Gy/30F，并参与一项临床试验（一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的评价CAN008加替莫唑胺治疗放疗后的新诊断的胶质母细胞瘤的安全性与有效性的2期临床研究NCT：05447195）。CAN008是一种干扰CD95/CD95-L信号转导的重组糖基化融合蛋白。由于本试验尚未揭盲，患者接受的确定的抗肿瘤治疗同 Stupp方案一致。术后11个月疑似进展，术后12.9个月经磁共振灌注成像证实复发，患者退出该临床试验（图4）。此后患者继续接受替莫唑胺治疗，并加用干扰素，在此后的数月中，肿瘤迅速增大（图5）。

图4. 患者术后参与首个临床试验（NCT：05447195）至退出该临床试验的头部磁共振影像：自术后11月起有侧脑室三角部有少量可疑复发病灶并不断扩大，经磁共振灌注成像证实复发，患者于术后12.9个月退出该临床试验。

图5. 患者退出临床试验（NCT：05447195）后的头部磁共振影像：术后患者右侧侧脑室三角部病灶不断扩大，中线明显偏移。

CAR-T细胞治疗

患者于2023-9-4入组张建民主任课题组牵头的一项“靶向B7-H3的CAR T细胞治疗复发性胶质母细胞瘤”临床试验（NCT04077866）。患者于2024-1-16、2024-2-2、2024-2-19分别接受3次自体靶向B7-H3的CAR T细胞治疗，每次剂量为1×10^7细胞。回输方式为经Ommaya储液囊向脑室内回输。

患者于首次回输当日持续高热，并出现意识水平下降。排除感染性疾病后，考虑细胞因子释放综合征（CRS）。当日紧急给予甘露醇100ml q6h，地塞米松20mg q6h后体温逐渐下降。甘露醇和地塞米松逐渐减量。首次回输后第3天，患者行磁共振检查，可见肿瘤明显退缩，但仍有中线移位。

首次回输后44天（末次回输后10天），复查磁共振显示肿瘤进一步回缩，肿瘤周边水肿明显消退，中线居中（图6）。

患者三次回输细胞后的细胞因子（图7）和CAR 拷贝数（图8）如图。首次细胞回输62天后，磁共振显示肿瘤较回输前体积缩小，占位效应减轻。受试者每28天接受CAR T细胞经脑室回输。在回输后3月余，患者逐渐出现左侧肌力下降，白天睡眠增多。回输后117天头部磁共振显示异常强化增多（为高灌注改变）提示细胞治疗耐药。停止细胞回输，在当地医院安宁治疗，患者于首次回输后255天去世。

图6. 患者回输细胞前后的磁共振影像：回输前可见位于右侧枕部的巨大肿物，伴有病灶周围，特别是右侧颞叶的大范围水肿，中线明显偏移，回输后3天，可见病灶范围和回输前相仿，但强化范围减少，仍有中线偏移，回输后44天（2024-2-29），可见病灶范围较前缩小，水肿范围缩小，中线基本居中。回输后3月余，患者逐渐出现左侧肌力下降，白天睡眠增多。回输后117天头部磁共振显示异常强化增多（为高灌注改变，未显示）提示细胞治疗耐药。

图7. 患者3次回输细胞后的脑脊液细胞因子：首次回输后，脑脊液内所有细胞因子均升高，其中TNF-alpha、IL-6和IFN-gamma升高尤其明显。第二、第三次回输后，细胞因子均有上升，但上升幅度均不如首次回输后明显。

图8. 患者三次回输细胞后 CAR拷贝数的变化趋势：首次回输后次日，CAR 拷贝数增加，回输第4天（以回输当日为第一天），CAR拷贝数下降，但仍有CAR的拷贝，第二次回输前（首次回输后的第17天）仍有CAR的拷贝，且较首次回输第4天增加，再次回输后CAR的拷贝在脑脊液内大量出现，在第二次回输后下降，到第三次回输前，CAR拷贝基本消失，第三次回输后CAR拷贝增加不明显。

讨论

CAR T细胞治疗，全称是嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T cell）治疗。该疗法是将识别某些特定结构的抗体可变区和T细胞受体的恒定区相连，并添加共刺激信号，实现T细胞不依赖于主要组织相容性复合体抗原提呈的方式识别靶分子，从而杀伤肿瘤细胞^[1]。简而言之就是能够识别肿瘤而很少受肿瘤微环境抑制的免疫细胞治疗。目前，CAR-T免疫疗法在急性B淋巴细胞白血病（B-ALL），非霍奇金淋巴瘤（NHL）及多发性骨髓瘤（MM）等血液系统恶性疾病的治疗中疗效显著^[2]。但是 CAR T细胞在实体肿瘤的治疗仍存在很多挑战。比如抗原丢失^[3]，细胞过度活化后的提前衰竭^[4]，CAR T细胞之间细胞自身杀伤行为^[5]等。对于实体肿瘤，还存在细胞无法到达实体瘤内部的问题，对于原发于中枢神经系统的胶质瘤，还存在经静脉回输无法通过血脑屏障的问题。

目前国内外开展CAR T细胞治疗胶质母细胞瘤的临床试验很多，其中不乏肿瘤明显退缩的个案。本病例是我院开展CAR T细胞治疗胶质母细胞瘤较早的病例，该病灶经治疗后有所缩小但并未达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）。本病例主要是为了说明：1）经脑室内注射CAR T细胞可能产生全身性细胞炎症因子释放综合征（CRS）及其处理措施；2）CAR T细胞治疗可能产生耐药。

（1）CAR T细胞的并发症

有关CAR T细胞治疗实体性肿瘤的并发症的经验，大部分来自血液系统疾病治疗的经验。CAR T细胞治疗的主要风险包括：细胞因子释放综合征（CRS），免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），血细胞减少与感染，B细胞缺陷，噬血细胞性淋巴组织细胞增生症/巨噬细胞活化综合征（HLH/MAS）^[7]。

本例病人首次回输后出现持续高热，IL-6明显升高，但是血清降钙素原不高，可基本排除感染性疾病。首先考虑为细胞因子释放综合征（CRS），CRS的特异性拮抗药物是IL-6抗体（托珠单抗）。由于托珠单抗不能通过血脑屏障，因此对本例患者的处理为静脉注射地塞米松，并需要随时准备急诊行去骨瓣减压术。

（2）关于CAR T细胞耐药的讨论

本病例在接受治疗后2个月（62天），肿瘤退缩，但未达到CR和PR的标准，但继续接受治疗后的第117天的磁共振提示肿瘤范围明显增大，提示CAR T细胞治疗耐药。通常对于实体性肿瘤CAR T细胞的耐药机制包括：抗原逃逸、CAR T细胞衰竭（通常和细胞在没有抗原刺激下异常激活有关）、抑制性免疫微环境。

（3）关于CAR T细胞的回输途径的讨论

既往的临床研究中CAR T细胞表达大部分是经静脉回输的。而对于中枢神经系统肿瘤，存在回输细胞难以通过血脑屏障的问题。通常有经脑脊液输注和直接回输于肿瘤部位。新英格兰医学杂志曾有报道在肿瘤中直接注射CAR T细胞，结果只能抑制局部的肿瘤，而不能抑制其他部位肿瘤，而同一病人，如果改为脑脊液回输，则可以抑制脑部和脊髓的所有病灶^[6]。因此我们选择在脑脊液中输注。

小结

对于CAR T细胞治疗胶质母细胞瘤，仍有处在临床研究的早期阶段，还存在一些不易解释的问题，如为何本病例的CAR 拷贝数和细胞因子的高峰出现的时相不同，为何第三次回输后CAR 拷贝数几乎没有增加等。本病例是课题组入组的其中一例经CAR T细胞治疗后发生过度炎症反应，但肿瘤发生退缩，之后又耐药的病例。为CAR T细胞在胶质母细胞瘤的治疗的前期探索，提供了一些有益的经验。我们将继续追踪该例病人，并会在更多病例中观察CAR T细胞用于胶质母细胞瘤的安全性和有效性。

参考文献

▼向上滑动查看

1.Feins S, Kong W, Williams EF, Milone MC, Fraietta JA. An introduction to chimeric antigen receptor (CAR) T-cell immunotherapy for human cancer. Am J Hematol. 2019 May;94(S1):S3-S9.

2.Narkhede M, Mehta A, Ansell SM, Goyal G. CAR T-cell therapy in mature lymphoid malignancies: clinical opportunities and challenges. Ann Transl Med. 2021 Jun;9(12):1036.

3.Mishra A, Maiti R, Mohan P, Gupta P. Antigen loss following CAR-T cell therapy: Mechanisms, implications, and potential solutions. Eur J Haematol. 2024 Feb;112(2):211-222.

4.Zhang B, Napoleon JV, Liu X, et al. Sensitive manipulation of CAR T cell activity using a chimeric endocytosing receptorJournal for ImmunoTherapy of Cancer 2020;8:e000756.

5.Georgiadis C , Rasaiyaah J , Gkazi S A , et al. Universal Fratricide-Resistant CAR T Cells Against T Cell Leukemia Generated By Coupled & Uncoupled Deamination Mediated Base Editing[J]. Blood, 2019, 134(Supplement_1):3219-3219.

6.Brown C, Alizadeh, D, Starr R, et al. Regression of glioblastoma after chimeric antigen receptor T-cell therapy. New England Journal of Medicine 375.26 (2016): 2561-2569.

7.中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组,中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会造血干细胞移植与细胞治疗学组.嵌合抗原受体T细胞治疗成人急性B淋巴细胞白血病中国专家共识(2022年版)[J].中华血液学杂志, 2022, 43(2):7.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科王林主任医师提供手术病例，孙崇然主任医师整理并审校，张建民主任终审）

往期回顾

点击二维码关注浙大二院神外官方账号

END

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。

投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com

未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。