本文源自公众号：神经病学思辨
有大量证据表明，注意力缺陷/多动障碍（Attention Deficit/Hyperactivity Disorder ，ADHD)和大脑单胺能神经递质系统的改变和大脑神经网络的连通性降低有关，这导致该群体执行功能和奖赏处理方面存在异常。许多ADHD表现也可能在其他神经精神疾病障碍中存在，例如， 孤独症谱系障碍、焦虑， 抑郁症，癫痫、睡眠障碍 、抽动 等。共病的因素对ADHD诊断和管理构成了明显的挑战。
ADHD的注意力缺陷判断标准的边界十分模糊，如果不能准确识别，仅根据孩子不安分的表现就给出诊断或将造成ADHD滥诊与漏诊并行。在当前应试教育的大背景下，希望孩子更听话、更爱学习，正契合教师和家长“完美主义”的心理，从而导致ADHD被过度关注甚至误判。并有可能导致兴奋剂的不良后果产生（目前ADHD的兴奋剂药物治疗仍占较大比重）。
一，缺乏客观的病理性诊断依据，注意力缺陷/多动障碍的诊断需要要严谨
注意力缺陷与多动障碍（ADHD）指呈现持续的注意缺陷和（或）多动-冲动的表现，干扰了正常功能或与发育水平不相称。ADHD与大多数精神障碍类疾病一样，缺乏客观、特异的病因学或病理学诊断指标, 也没有可以辅助诊断的特殊体征或实验室检查，因此诊断主要依据病史和对特殊行为症状的观察和描述。
ADHD的诊断指标有世界卫生组织（国际疾病分类，ICD-11）和美国精神病学会（精神障碍诊断与统计手册，DSM-5）两套方案，二者诊断标准基本一致。
ICD-10 要求注意缺陷和多动/冲动症状两大主要症状要同时存在, 即两大主要症状均要符合6 项以上方可诊断, 而DSM-Ⅳ仅需任意一组症状明显满足诊断条件即可。前者要求高，后者有利于早筛查。
从DSM历次修订版本可看到，注意力缺陷/多动障碍核心症状已明确为注意力缺陷与多动，患者亦从儿童扩展至全年龄段。特别在第五版DSM中放宽了17岁以上患者的确诊标准。手册各列出9条注意力不集中和多动的表现，包括经常无法对细节保持专注、经常在与人对话时心不在焉、经常在日常活动中出现健忘等。
诊断过程中须提醒和强调的：
1，作为诊断依据的症状持续必须存在6个月以上、其中若干症状在12岁前就已存在，并明显影响了社会、学业/职业活动。
2，强调患儿核心症状至少存在于2个或以上场合（如在学校、家中、诊室等），在社交、学业等功能上存在明显的损害，
3，这些症状不是出于对立、违抗或敌意，也不是因为不理解任务和指令而引起的。
4，不是由于精神发育迟滞、儿童期精神病、焦虑状态、品行障碍或神经系统疾病所引起的。
5，许多人的症状会一直持续到成年之后，而 ADHD症状持续存在的最重要的和最重大的危险因素是：ADHD症状的初始严重程度、是否存在合并症和父母的心理健康问题。
ADHD的诊断指标如下：
注意力缺陷指标
a. 在完成作业、工作中等活动时，常粗心大意、马虎、不注意细节；
b. 在完成任务或者游戏活动的时候经常很难保持注意力集中；
c. 当直接对他讲话时，常像没听见一样；
d. 很难按照指令与要求行事，导致不能完成作业、家务或其他任务；
e. 经常难于组织好分配给他的任务；
f. 经常回避、不喜欢、不愿意做那些需要持续用脑的事情；
g. 经常丢失一些学习、活动中所需的东西；
h. 经常容易因无关刺激而分心；
i. 在日常生活中经常忘事。
多动和冲动障碍指标
a.经常坐不住，手脚动个不停或在座位上扭来扭去；
b.在教室等场合需要坐在位子上时，经常离开座位；
c.经常在一些不该动的场合跑来跑去或爬上爬下；
d.经常无法安静地玩耍或从事娱乐活动；
e.经常忙忙碌碌，好像“被发动机驱动着”一样；
f.经常话多，说起来没完；
g. 经常在问题没说完时抢先回答；
h.经常难以按顺序等着轮到他/她上场；
i. 经常打断别人或强使别人接受他。
二， ADHD的大脑结构与功能异常机制与共病因素有关
ADHD儿童存在广泛及多样的大脑结构及神经网络功能异常。包括额叶、基底神经节、小脑半球和小脑蚓部等广泛分布的脑区。前额叶皮层下部（IFC）与前额叶皮层背外侧部（DLPFC）两个脑区功能紊乱与ADHD患者注意力、认知控制及工作记忆功能出现障碍有关。前额叶–纹状体及前额叶–杏仁核环路对行为及自我控制的影响也愈加受到重视。背外侧纹状体多巴胺(dopamine, DA)能神经元损伤可造成黑质部DA能神经丢失、纹状体及前额叶皮质部单胺水平降低导致短时记忆的障碍。除此以外，楔前叶/后扣带皮层、内侧前额叶皮层背侧、前扣带皮层等部位构成的默认模式网络(default mode network, DMN)受重视。神经递质功能低下（如多巴胺和去甲肾上腺素）以及5-羟色胺功能亢进也被认为是ADHD的重要神经生物学特征。还有学者还发现，ADHD儿童的大脑半球结构与功能不对称。
多动症的病因复杂，涉及遗传、轻微脑损伤（尤其是在孕期和围产期）、不良的社会和家庭环境（如不良的教养方式家庭暴力、父母冲突）、长期具有精神压力、自尊心不足、情绪波动、敏感性和攻击性行为等心理特征等多方面的因素。这些因素相互作用，共同导致了ADHD的发生。虽然目前尚未完全明确ADHD的具体成因，但通过综合考虑这些因素，可以更好地理解ADHD的发病机制，有利于早期识别和干预。
近年来遗传因素得到重视，研究表明多动症的遗传度为0.75-0.91，但是具体的遗传方式和致病机制尚不清楚。遗传研究发现，多个基因与ADHD的发生有关，包括ANKKK1、DAT1、LRP5、LRP6、SNAP25、ADGRL3、DRD4和BAIP2等。最近的研究表明，昼夜节律基因CRY1的一个突变（CRY1Δ11，全球0.44%的人携带该突变）会导致多动症，但其致病机制尚不明确。
三，ADHD的共病问题增加了诊断和治疗的复杂性
共患病是指患者同时患有两种或多种且相互难分主次、缺乏必然因果关联关系的疾病。 ADHD患儿面临的困境可远不止多动、注意力不集中这些典型症状，他们极有可能还被多种共患病所纠缠。这些共患病的症状，有的会和ADHD同步显现，有的则先后发生。事实上，单纯的ADHD患者仅占两到三成，大部分患者都饱受共患病的困扰。研究发现，在诊断为ADHD的孩子中有50%-60%中至少有一种共患病，超过10%有3种以上共患病。ADHD与特定神经精神疾病之间有高共病率。应该在有神经精神问题的儿童中进行ADHD筛查，以便及早发现和干预。
临床中对于已经被诊断为多动症，但是经过系统的药物和行为治疗后没有效果，或者出现一些其它症状时，很有可能存在共患病。因此进行ADHD评估时，一定要考虑是否伴有共患病的某些表现。共患病不仅会影响ADHD的治疗效果，还可能增加治疗的难度和风险。ADHD症状越复杂合并症越多，治愈难度越大，成年期症状持续的可能性更高。
1，“复杂ADHD"的概念与共病因素有关
2020年美国发育行为儿科学会首次提出了“复杂ADHD"的概念。这一概念主要涉及ADHD存在或怀疑以下“共存情况”:1)其他神经发育障碍,如全面发育迟缓、智力障碍（intellectual disability，ID）等；2)精神心理障碍；3)特殊生产史或慢性疾病；4)遗传性疾病；5)复杂心理社会因素或父母精神心理障碍。
针对“复杂ADHD"的诊断，专家建议采用与发育水平相称、易于患儿及家长接受的、多场景(家庭、学校、社区)，甚至多模态的、有循证医学证据支持的标准化方法评估ADHD症状及其共存情况，以准确了解心理行为发育、认知状态及功能损害(建议由神经，精神、儿科等多学科参与)。
2，与癫痫的共病
患有多动症的儿童发生癫痫的风险是没有多动症儿童的2.5 - 3.9倍。反之，儿童期癫痫发作似乎也使ADHD的发生风险增加了五倍之多。ADHD 的「注意力缺陷亚型」与癫痫的共病最常见，约为 24%-52%，男女患儿之间的共病率无显著差异
大脑发育缺陷可能是共病的原因，癫痫疾病本身可能与 ADHD 的发病存在一定的关系：从生物学角度来看，易感基因、去甲肾上腺素和多巴胺系统紊乱以及脑功能网络改变被认为与ADHD、癫痫共病有关。
多数观点认为，共患 ADHD 与癫痫的临床发作类型有关。有研究指出，儿童失神发作、伴有中央颞部棘波的良性儿童癫痫（BECT）、额叶癫痫、复杂部分性癫痫与 ADHD 关系密切；而额叶癫痫（FLE）具有更明显的认知和注意力受损、执行功能下降等问题
癫痫本身及抗癫痫药物可能反过来影响 ADHD，抗癫痫药物可能是引起 ADHD 症状的一个原因：传统抗癫痫药物中，苯巴比妥可影响患儿的认知症状，包括注意力受损和多动等；苯妥英、卡马西平和丙戊酸盐也可引起注意力受损和多动等问题，但严重程度小于巴比妥类。新型抗癫痫药物中，托吡酯也被发现会引起类似于丙戊酸盐的注意力受损问题，以及对言语功能的影响；加巴喷丁、氨已烯酸和拉莫三嗪等认知的副作用较小，但前两者可导致多动和攻击行为；拉莫三嗪可能因抑制大脑皮层放电而对注意力和行为等造成间接影响。但抗癫痫药物对认知和行为的影响对 ADHD 的发病作用尚无定论。
兴奋剂一类药物在ADHD 治疗中可能诱发癫痫发作。Meta 分析的结果表明，非神经兴奋药托莫西汀治疗 ADHD 共患癫痫患者，对于 ADHD 症状治疗有效率为 62%。一项托莫西汀治疗癫痫共病 ADHD 的临床研究表明，5082 名患者中共有 12 名患者（0.2%）发生痫性发作，与安慰剂组无显著性差异，提示托莫西汀不增加痫性发作的风险。
3，与偏头痛的共病
最近一项流行病学研究的荟萃分析，证实了偏头痛与ADHD之间的关联。ADHD患者中偏头痛的共病率高达34.7%，显著高于普通人群。儿童群体中，ADHD患儿出现偏头痛的风险是普通儿童的两倍。且症状相互恶化，ADHD加剧偏头痛：ADHD患者因时间管理困难、睡眠不规律、压力积累等，容易触发偏头痛；偏头痛加重ADHD：偏头痛导致的认知模糊、嗜睡（药物副作用）等，会加重注意力分散、执行功能障碍等ADHD核心症状。
偏头痛和ADHD的共病与神经递质失衡有关联，因两者均与血清素水平偏低相关，故可能通过影响三叉神经血管系统引发头痛。 ADHD患者本身存在多巴胺调节异常，而偏头痛发作时多巴胺水平骤降，加剧疼痛感知。 去甲肾上腺素失调可能影响疼痛下行抑制系统，导致ADHD与偏头痛的共病。应该指出的是，头痛也是兴奋剂（用于治疗ADHD）的常见副作用。
4，与抽动障碍的共病
抽动障碍、ADHD这两类疾病有共同的神经生物学发病基础。都是「抑制性神经功能缺损」，特定的皮层-纹状体-丘脑-皮层（CSTC）神经环路结构和功能异常 。在神经递质失衡方面也有交集，ADHD主要与多巴胺与去甲肾上腺素神经递质有关；而抽动障碍发病与中枢多巴胺能系统活动过度或受体超敏、去甲肾上腺素功能失调、R-氨基丁酸抑制功能降低等有关。
美国食品药物监督管理局列出“运动抽动及TS家族史者”应作为中枢兴奋剂哌甲酯的禁忌证。因此，临床上对于ADHD 与抽动障碍共病的治疗首选非中枢兴奋剂托莫西汀，当TD症状较重时，可使用常规剂量的硫必利或阿立哌唑等联用低剂量哌甲酯（剂量为常规剂量的1/4~1/2）；也可用α2受体激动剂可乐定或胍法辛（有报道联合使用对于抽动障碍共患ADHD者，较单药治疗效果更优）。有少量证据证实，三环类抗抑郁药地昔帕明可能对抽动症状和注意力、多动冲动症状均有效。
5，与睡眠障碍共病
临床发现ADHD患儿容易出现睡眠障碍。睡眠问题与ADHD之间的关系复杂，二者之间互为影响。有研究显示约62%的ADHD儿童共患不同程度的睡眠问题；常见的睡眠问题包括睡眠剥夺、睡眠相关的呼吸障碍和失眠等。
ADHD儿童睡眠障碍的类型和严重程度与不同亚型有关。ADHD注意缺陷型可表现为夜间过度睡眠、白天过度嗜睡； ADHD多动/冲动型睡眠效率更差，睡眠片段化更多；与前两者相比，ADHD混合型容易合并更多的睡眠障碍，如失眠、睡眠不安、PLMD/RLS、夜醒和噩梦等，其睡眠模式特点主要是非快速眼动-快速眼动交替增加、睡眠相关运动时间增加、睡眠阶段转换增加、入睡延迟等。
睡眠不足的儿童更容易出现多动、冲动、易激惹、情绪失控等ADHD相关的行为问题。而由于夜间睡眠不足导致的白天过度嗜睡也会影响ADHD儿童的注意力、记忆力等认知功能。由于睡眠不足会导致ADHD症状的出现和加重，家长应该注意充分保障孩子的充足睡眠时间。而对于原本存在失眠问题的ADHD孩子，可以通过建立良好的睡眠卫生习惯、行为治疗、物理治疗、以及必要时药物治疗等个体化的综合治疗来改善。ADHD儿童初筛和诊疗过程中应把睡眠评估作为常规的诊疗规范。在包括初次诊断、治疗过程的定期评估、停药后的随访观察，以便进行早期综合性干预。
在ADHD药物治疗过程中也可能出现入睡困难、睡眠不足等睡眠问题和睡眠障碍。兴奋性药物哌甲酯的睡眠问题的相关不良事件风险显著增加，主要表现在入睡潜伏期延长、睡眠持续总时间缩短，这将加重ADHD日间不良行为。但另有研究表明，哌甲酯对ADHD患儿的睡眠情况只在前2周产生一定的不良影响，恶化了ADHD患儿本身的睡眠问题，在连续治疗6周后对睡眠情况的影响逐渐减弱，治疗中可以耐心等待观察。而非兴奋性药物托莫西汀对ADHD患儿睡眠影响的循证证据较少，有一些失眠的报道，但在治疗的早期阶段嗜睡更为常见，尤其是在刚服药的阶段或快速增加剂量时。托莫西汀引起的夜醒次数较多。
6，与精神疾病共病
a.大概有1/3的ADHD患者存在焦虑或抑郁等情绪问题。焦虑障碍：患者时常被过度的忧虑笼罩，内心紧张不安，对特定的场景、事物充满恐惧。例如：考试前焦虑，社交场合害怕。焦虑加剧ADHD患者的注意力减退，干扰学习与日常生活。 抑郁障碍：情绪低落消沉，对以往 热衷的事也提不起兴致，满心自责自罪，睡眠和食欲也连带发生紊乱。ADHD患者长期在学业、社交上受挫，因此陷入抑郁 、焦虑情绪的风险更高。
b，20%的ADHD患者同时患有双相情感障碍。双相情感障碍的特点是情绪波动：情绪高涨、躁狂和情绪低落起伏不定，每次发病可持续数周。
c，对立违抗障碍(ODD)的症状包括反复发脾气、争吵、不合作、对抗、寻求报复、刻薄、恶意。是一种以持续的“愤怒、易激惹的情绪”研究表明 40%到84%的ADHD患者会发展为ODD
d，患有ADHD患者表现出自闭症谱系障碍某些特征的可能性高20倍。研究表明，30%到50%的自闭症患者会出现ADHD症状，而 60%的ADHD患者会出现自闭症症状。自闭症的特点是难以沟通和建立关系，一些早期症状是感官极度敏感、缺乏社交技巧或喜欢独处、兴趣狭窄并且执着。由于这ADHD和自闭症症状有重叠，诊断和区分这些疾病也不容易。需注意，和典型的孤独症谱系障碍患者相比，这类共患自闭症的ADHD患者，在社交互动、语言发展方面的问题没那么严重。
e，ADHD共病智力障碍，智力功能明显下降的儿童常常表现出注意力不集中、过度活跃和/或冲动的症状，ADHD样症状（如注意力障碍导致学习困难）在共病时可能掩盖共存的智力障碍疾病。因此有学者不认同在智力障碍人群中识别ADHD。共病往往会使诊断和治疗过程复杂化，尤其是被诊断为ADHD和智力障碍的患者，与仅患有智力障碍的个体相比，ADHD和智力障碍共病的儿童更易表现出攻击性和不顺从性，并表现出更落后的社会技能、易激动、自残、或刻板行为和品行问题。
7，与遗尿症共病
大约有20~30%的ADHD儿童存在夜间遗尿等问题，学龄前ADHD患儿的共患率更高。一项横断面研究结果显示，ADHD儿童出现下尿路功能障碍（nLUTD）的发病风险增加了2.3倍。尿失禁儿童中ADHD的发病率为16.8%。ADHD患儿尿失禁、尿急、夜间遗尿、排尿困难的发生率明显高于非ADHD患儿。其原因可能为这两种疾病均与大脑觉醒功能低下和多巴胺通路异常有关，引发睡眠觉醒障碍，导致遗尿的发生；也与患儿脑皮层的中枢控制功能不完善有关，由于注意力不集中，控制干扰能力受限，也可能导致排尿控制障碍。有研究表明，用药物治疗遗尿共病ADHD儿童比行为干预更有效，遗尿儿童的早期药物治疗可能降低ADHD的发生。当遗尿患儿合并情绪行为问题时，给予去氨加压素治疗，很大部分合并ADHD患者症状会得到明显改善。共患遗尿的ADHD患儿，使用哌醋甲酯治疗后排尿量和膀胱容量显著增加，可以同时改善遗尿症状。
四、治疗中的注意事项
1，ADHD的非药物
人类的多样性，尤其是儿童的多样性是需要保护的。尊重孩子的与众不同，要把保护孩子的自信和自尊作为治疗的宗旨。研究显示，ADHD属于慢性疾病，结合心理疗法、行为管理以及情绪调节等多方面的措施，往往能够取得更为理想的效果。
行为干预也应针对ADHD患儿的父母，需要特别注意：ADHD孩子父母本身的心理健康程度、对ADHD认知理解程度和亲子关系、养育教养环境对ADHD成年后“治愈”存在重要关系。这就是为什么行为干预是有效的重要手段，原因在于行为干预中有相当一部分是是要让父母从认知到行为去改变的。通过外部养育环境、家庭亲子关系，心理健康程度、夫妻关系等去改善创造有助于ADHD孩子改善的外在条件； ADHD可能是一种人格特质，会伴随终身，越早接纳越好，有利于给孩子创造更好的养育环境。
除了应优先选用行为疗法进行干预。目前还发现无创的神经调控干预可以应用于ADHD的治疗，例如经颅磁刺激（TMS），可以在ADHD患者进行认知训练期间配合治疗，即对患者右侧前额叶皮层下部（IFC）与前额叶皮层背外侧部（DLPFC）进行经颅磁刺激，可更好地改善患者整体临床症状（IFC与DLPFC两个脑区功能紊乱与ADHD患者注意力、认知控制及工作记忆功能出现障碍有关）。
2，经行为治疗无效，或因患儿原因无法开展行为治疗和神经调控干预的，才考虑进行药物干预。对于治疗中需要使用的兴奋剂药物副作用应心中有数，防止滥用。ADHD共病治疗中药物不良相互作用也是要注意的问题，如：抑制代谢酶 CYP2D6 的药物，包括有时用于 ADHD 患者的某些选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs)，可以增加兴奋剂药物的作用。
应用中枢兴奋性药物常见的不良反应有：睡眠障碍（如失眠）、头痛、胃痛、食欲减退、心率加快、血压升高等，要特别注意以下的兴奋剂类药物相对禁忌症：
a. 心血管疾病与神经精神类疾病是兴奋剂类药物干预的相对禁忌症。ADHD合并癫痫或心血管疾病者须慎用兴奋剂类药物，优先采用非兴奋剂类药物干预。
b. 合并孤独症或智力障碍的ADHD患者可能对兴奋剂类药物干预的副作用更为敏感，需根据病情适时减少剂量或采用非兴奋剂类药物干预。
c. 合并急性躁狂或精神失常的ADHD患者需在病情稳定的前提下进行抗精神病药物与ADHD药物联合干预，并时刻关注病情、调整剂量或改用非兴奋剂类药物。
非中枢兴奋剂药物，托莫西汀是一种去甲肾上腺素选择性再吸收抑制剂。尽管有一定的疗效，但与兴奋性药物相比，其优势不肯定。部分孩子服药后会出现恶心、萎靡、躁狂、暴怒，但严重肝损及自杀倾向出现甚少。选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂抗抑郁药（如安非他酮和文拉法辛）、α-2激动剂（如可乐定和胍法辛）和其他精神活性药物有时用于兴奋剂无效或出现不良反应，但其疗效较差，不推荐作为一线药物。有时，这些药物联合兴奋剂使用，以产生协同作用；密切监测的不良反应是至关重要的。
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