脑动静脉畸形（Arteriovenous Malformations，AVM）是一种常见的先天性脑血管疾病，可引起头痛、癫痫、神经功能障碍甚至脑出血，具有较高的致残率和死亡率。近年来，经静脉入路栓塞（transvenous embolization, TVE）作为一种新兴治疗方式，逐渐显示出其独特的优势，尤其是对一些传统治疗方法难以处理的AVM类型，例如高血流量、深部或与深静脉系统相连的AVM。这里我们盘点一下2024年有关静脉入路栓塞脑AVM相关的技术进展。
编写团队
李天晓
河南省脑血管病医院、河南省人民医院
白卫星
中山大学附属第七医院（深圳）
01.
3D打印脑AVM体外模型：更好的评估TVE。
TVE已成为一种治疗选择性脑AVM的新技术，但它对解剖基础和操作技巧要求较高。为了成功实施并确保患者安全，预先进行技术培训和测试对于临床医生做好准备至关重要。
法国一研究团队使用立体光刻树脂3D打印了一个基于真实患者数据开发的脑AVM体外模型，模拟其条件和特征，创建了一个从动脉侧流向静脉侧的闭合脉冲回路，并测试了不同平均动脉压（MAP）对造影剂注射逆行病灶填充的影响。对12个相同模型中的每一个进行经静脉栓塞模拟，均使用乙烯-乙烯醇液体栓塞剂，通过微导管注射，依据是否在静脉中使用弹簧圈分为2组。结果提示造影剂逆行推进病灶的程度与较低的MAP直接相关，且两组条件之间没有差异，静脉端应用弹簧圈既没有增加模型中的病灶闭塞率，也没有减少注射时间（分别为57.6%和61.2%的病灶闭塞率），意味着在静脉端使用弹簧圈没有发现栓塞优势。
笔者认为该研究也存在有明显点缺陷：1）打印的3D模型是一个固体的体外模型，因此没有真实血管的弹性特征，也无法像体内脑AVM那样模拟与手术相关的破裂；2）模型内部的摩擦力比人类真实血管的摩擦力大，即使微导管足够可通过；3）尽管模型是基于真实的大脑AVM所创建，但仍存在明显的解剖学局限性，由于实际的图像分辨率、分割和中空血管打印，模型无法复制一些较小的血管；4）测试的模型数量有限，研究者并没有在静脉端测试其他可能有助于更好地穿透病灶闭塞的流量控制技术，操作中也没有用球囊控制近端动脉流量。
02.
荟萃分析：腺苷辅助栓塞治疗脑AVM
2024年6月 NEUROINTERV SURG期刊上发表了一项腺苷辅助栓塞治疗脑AVM的系统评价和荟萃分析，文中根据PRISMA指南，查询四个数据库，共获取描述腺苷辅助脑AVM栓塞应用的10项研究，涉及79名AVM患者，其中5.9%采用TVE。所有患者中，短暂性腺苷相关术中并发症的发生率为0%，腺苷相关的发病率、死亡率和永久性结局的发生率均为0%。尽管目前的证据来自观察性研究，但这项荟萃分析的结果表明，由于相关的发病率和死亡率很低，药物使用是安全的。尤其在TVE患者，可以联合“高压锅技术”（PCT），以进一步降低Onyx反流的风险。当然，这些都需要从更大规模的随机对照研究中进行进一步的研究，以获得更高水平的证据。
（原文Adenosine-assisted embolization of cerebral arteriovenous malformations: a systematic review and meta-analysis）
03.
中国专家共识：静脉入路逐渐受到重视
2024年6月《中华医学杂志》发布了中国《脑动静脉畸形多学科诊疗专家共识》，这是由国家神经疾病医学中心、中国医师协会神经介入专业委员会以及世界华人神经外科医师协会放射神经外科专家委员会共同制定的。该共识强调了在bAVM治疗中，充分理解各治疗方式的特点，根据病灶的血管构筑选择适当的治疗措施，将多种措施进行有机融合，进行多学科、多阶段、多时机的治疗，是获得理想的治疗结果和预后的关键。文中指出经静脉入路治愈性栓塞近年来逐渐受到重视。该技术的优势在于通过静脉端使Onyx胶在畸形团内逆行铸型，可有效闭塞病灶的畸形团、供血动脉和引流静脉。近年来的文献报道显示该技术的治愈率约为90%。经静脉入路栓塞对于深部、体积较小、单支引流静脉但供血动脉走行迂曲或安全距离较小（如过路型供血、穿支供血等）的bAVM尤为适用。目前已有针对静脉入路bAVM栓塞的RCT研究开展。需要注意的是，经静脉栓塞治疗必然导致引流静脉完全闭塞。因此，若不能同时将病变供血动脉和瘘口完全闭塞将面临较高的出血风险。这也是目前普遍建议将经静脉入路栓塞的适应证限制于破裂bAVM的原因。共识最终推荐：单支引流且供血动脉走行迂曲或安全距离较小的bAVM可尝试经静脉入路栓塞。（C级证据，Ⅱa级推荐）
04.
TVE在出血性高级别脑AVM中的初步探索
海南省人民医院回顾性分析了2017年1月至2023年1月采用血管内治疗的37例高级别脑AVM的临床资料，血管内治疗采用动脉入路、静脉入路、分次治疗、高压锅等技术，未完全栓塞患者术后行放射治疗。治愈性栓塞29.7% (11/37) ，大部分栓塞54.1% (20/37) ，部分栓塞16.2% (6/37) ；术后随访3个月，按GOS评分评价预后，其中恢复良好56.8% (21/37) ，轻度残疾21.6% (8/37) ，重度残疾10.8% (4/37) ，植物生存8.1% (3/37) ，死亡2.7% (1/37) 。最终认为血管内介入技术治疗出血性高级别脑动静脉畸形临床疗效可靠。文中指出经静脉途径被视为bAVM治疗中尚未证实的备用疗法，适用于小而紧凑的bAVM病灶、深部位置、出血、单一引流静脉、无可通行动脉供血以及难以接近的残余病灶。其风险与获益尚未明确，需进一步研究。
05.
采用快速心室起搏技术控制性TVE术中低血压
TVE治疗脑AVM很难度高，需要术中严格控制血压和血流；然而，其治愈率非常高。为此，江苏省人民医院于KOREAN J ANESTHESIOL期刊上报道b 一例术中使用快速心室起搏（RVP）技术来控制血压，为手术提供了稳定的血流环境，最终成功完成，研究认为RVP技术可以为TVE栓塞脑AVM提供理想的条件，是一种可行的手术选择。
（原文Controlled hypotension under rapid ventricular pacing technique in patients with cerebral arteriovenous malformation: a case report）
可以看出，此技术尚缺乏突破性的进展，这可能也是近年来相关文章发表较少的原因。笔者认为静脉入路栓塞bAVM的理想适应证和放射外科有相当的重合，未来有必要开展多中心登记甚至随机对照研究，就两种治疗方式的安全性、长期效果和卫生经济学做深入研究。另外尚有几个具体的问题需要进一步阐明：① 静脉入路做塞子的安全位置。换言之，bAVM的引流静脉允许闭塞的安全范围？塞子如果太接近畸形血管团，可能导致栓塞不全；如果远离畸形血管团，有可能导致正常脑组织的静脉性梗死，如果发生在脑干或者间脑，后果会非常严重；② 腺苷或者RVP诱导的体循环低血压状态是增加了安全还是风险？③ 期待一种可吸收的栓塞剂，有别于EVOH类的非粘性栓塞剂，可以破坏畸形血管内皮，而不依靠物理性的堵塞血管腔；④ 分期静脉入路栓塞bAVM的安全性和可行性，在临床开展这项技术之前，需要取得计算机血流动力学的模拟和动物实验数据的支持。
编写专家简介
李天晓
河南省脑血管病医院、河南省人民医院
主任医师、教授、博士生导师。获国务院特殊津贴专家，河南省人民医院、河南省脑血管病医院首席专家，河南省介入治疗中心主任。
主要学术任职有：国家卫健委神经疾病质控专家委员会委员、国家卫健委能力提升及继续教育中心神经介入专委会副主任委员、中国卒中专科联盟副主席、中国医师协会介入医师分会副会长、中国医师协会神经介入专委会副主任委员、中国卒中学会神经介入专业委员会副主任委员、河南省医学科普学会副会长、河南省医师协会神经介入专委会主任委员、河南省医学会介入治疗专委会首任主任委员、《 Journal of Interventional Medicine》杂志主编，《 Frontiers in Neurology》执行主编，《 介入放射学杂志 》副主编，《 中华介入放射学杂志 》副总编辑。
白卫星
中山大学附属第七医院（深圳）
早年毕业于郑州大学，医学硕士，副主任医师，曾任河南省人民医院颅内血管畸形专科主任，韩国首尔AMC医疗中心访问学者，现就职于中山大学附属第七医院（深圳）。从事神经介入专业20年，在脑和脊髓血管疾病的诊断和治疗上积累了丰富经验。对于出血性脑血管病，例如脑和脊髓血管畸形、脑膜动静脉瘘以及脑静脉性疾病，尤其治愈性介入栓塞治疗脑动静脉畸形方面，在国内享有颇高声誉。在此专业领域已经发表论文40余篇，其中SCI收录15篇，参编《颅内动静脉畸形》，《脑动静脉畸形介入治疗新入路——静脉入路》等多部专著。目前担任国际血管联盟中国部血管畸形专业委员会首届委员、中国卒中学会脑静脉病变分会首届常务委员、河南省医学会脑卒中分会委员等学术职位。
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