病例简介
患者：男，52岁。
主诉：因左侧肢体伴言语不能4小时。
病史：患者于2月19日10时许家人发现患者摔倒在地，同时出现右侧肢体完全不能活动，于外院行头颅MRI+MRA检查提示：左侧额顶颞叶急性大面积脑梗塞，左侧颈内动脉、大脑中动脉及远端未见显影，为进一步治疗转我院治疗。
既往史：无高血压、糖尿病史。
入院查体：体温36.5℃，脉搏73次/分，呼吸18次/分，血压108/71mmHg。疼痛0分，意识昏睡，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双眼向左侧凝视对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌右偏，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率72次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，左上下肢肌力5级，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，肌张力减低，右侧偏身浅感觉减退，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分（意识2，右上肢4，右下肢4，凝视1，失语1）。
检查：血常规、凝血、生化未见明显异常。
术前影像
患者左侧额顶颞叶大面积脑梗塞，左侧大脑中闭塞。
1、急性左侧大面积脑梗死
2、左侧颈内动脉闭塞
拟实施手术方案：全脑血管造影+急诊取栓术
1.患者中年男性，无脑血管病史，无高血压，糖尿病史，无心脏病史，术前从MRA预判可能为栓子脱落导致血管闭塞，目前无法明确血栓来源，可能手术后血栓仍然有脱落可能。
2.患者术前未进行二级预防治疗，抗板不足，手术过程或者术后支架补救可大致急性血栓形成。
3.患者目前表现为症状性颅内血管闭塞，头颅MR提示大面积脑梗死，MRA提示左侧大脑中闭塞，有急诊开通适应症，血压控制可，能耐受手术。
长鞘：Neuronmax 8F
抽吸导管：ACE60
取栓支架：Solitaire™ 6*30，Trevo4*30
微导丝：.014synchro 300cm
微导管：rebar18
手术过程
左侧颈内动脉起始部闭塞，颈外动脉-眼动脉未见代偿至颅内，颈外动脉无明显延迟；C1段有鼠尾征特点，无房颤病史，当时考虑近端夹层或者狭窄可能性，做好串联病变的策略。拟抽吸导管过病变后，远端抽吸后，清除血栓，再做近端病变。非责任血管术前有MRA提示前后交通都未开放。造影未做非责任血管。
使用0.035" 导丝在5F MPA辅助下尝试通过闭塞段缓慢通行至C1远段，通过较顺利，微导丝微导管顺利到达眼动脉段，通过中间管造影，排除近端夹层，远端考虑T栓塞，利用导引导管高到位，阻断血流，防止血栓逃逸，同时微导丝微导管顺利越过闭塞段，超选至左侧大脑中动脉M3，摆放Solitaire™ 6*30取栓支架，同时避免造影，使用SWIM技术取栓1次，支架及中间管均未见到血栓，重复上述操作，直至血栓取出再冒烟、造影，避免血栓逃逸。
选用0.014" 300cm微导丝经Rebar-18微导管输送M2段，同时在微导管支撑下将ACE管输送至C7，撤出0.014"微导丝，冒烟确认位于真腔，沿Rebar-18微导管将Solitaire™ 6*30mm AB取栓支架送至左侧大脑中动脉M2段，撤出微导管释放取栓支架。SWIM技术2次，大脑中再通，同时大脑前A2段闭塞。术前我们提供了磁共振的弥散跟TOF MRA，根据病灶来看，他的梗死局限于左侧大脑半球，额叶弥散受限不明显，可能大脑中栓塞后继发血栓形成，致颈内动脉末端闭塞。磁共振对侧未见右侧大脑前，由左侧颈内动脉供应双侧大脑前，后续大脑前动脉闭塞考虑血栓逃逸。
选用0.014" 300cm微导丝经Rebar-18微导管输送A3段，同时将抽吸导管头端塑性个小弯头，将抽吸导管置于A1段，撤出0.014"微导丝，冒烟确认位于真腔，沿Rebar-18微导管将4.0*30mm Trevo取栓支架送至左侧大脑前动脉A3段，缓慢撤退微导管释放取栓支架。因大脑前迂曲，血管直径小，微导丝塑形弯度更大，选用导丝更柔软，可快速顺利沿真腔通过病变。大脑前直接较小，ACE60抽吸导管无法前送，只能将支架直接回撤至抽吸导管内。拉栓时动作尽量缓慢轻柔。
在支架铆钉下将抽吸导管至于A1段，保护大脑中，SWIM技术2次，大脑前再通。
术后情况：患者术后生命体征平稳，术后麻醉醒后NIHSS评分好转，复查头颅CT未见大面积脑梗死，出院后继续阿司匹林肠溶片联合波立维抗血小板聚集、立普妥调脂稳定斑块。出院时NIHSS 2分。
病例总结及体会
1.急性脑梗死提示颈动脉鼠尾征时可能的原因为血管夹层、狭窄、血栓、炎性。本例患者无脑血管病危险因素，无房颤病史，最先考虑患者夹层可能性比较大，但在过抽吸导管时，术者感觉非常通顺，无阻力，将5F管至于海绵窦段时，造影提示海绵窦以下血栓量并不大，海绵窦以上血栓负荷量大，远端完全闭塞，考虑为T型栓塞，能证实病变为栓塞导致，手术方式改为SWIM技术较为合理。
2.支架选取上，选用大直径以及大口径抽吸导管Solitaire™ 6*30取大脑中以及颈内动脉海绵窦以上较为合理。
3.MEVO取栓时，血管直径往往较小，尽量选用头端较柔软的微导丝，通过病变时导丝可以塑性成大弯或者成袢行走。支架回撤时往往中间管或者抽吸导管无法前推成半回收状态，需要将支架裸拉到中间管内，须防止血栓脱落，动作要轻柔。特别是大脑前血栓，有可能在拉栓时，容易掉落到大脑中，本病例将抽吸导管头端塑性为一个小弯头，至于A1段，支架回拉完全进入抽吸导管后，在负压下撤出系统，避免血栓脱落至大脑中。
术者简介
魏继鹏
暨南大学附属第六医院（东莞市东部中心医院）
广东省医学会神经病学分会神经介入学组委员
广东省医疗行业协会脑血管病管理分会委员
广东省医学会神经病学分会眩晕学组委员
广东省医学会神经病学分会疑难病罕见病学组委员
广东省中西医结合脑病学会委员
朱鹏涛
暨南大学附属第六医院（东莞市东部中心医院）
主治医师
从事神经内科工作12年，曾于南方医科大学珠江医院进修脑血管介入治疗，擅长脑血管病、神经内科常见病及多发病的诊断及治疗。以第一术者完成经股动脉、桡动脉脑血管造影1000余台，能在上级医师指导下完成椎动脉、颈动脉球囊扩张及支架植入术，以第一助手完成急诊取栓300余台
广东省保健协会脑卒中防治委员会康复分会委员
广东省基层医药脑血管病介入专委会委员
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