术前讨论：

1.患者青年男性，此次梗死部位为右侧桥臂，桥臂的血供主要由小脑前下动脉（AICA）和小脑上动脉（SCA）供应，AICA和SCA的末端在此连接成网，形成供血分水岭区域。由于该部位变异多，小脑后下动脉（PICA）也可参与分水岭供血。既往研究认为AICA的主要梗死机制是AICA或其分支动脉粥样硬化导致近端血栓形成或心源性栓塞，当狭窄位于BA近端或VA远端时，大动脉粥样硬化是主要原因，当狭窄位于VA的近端时，动脉到动脉栓塞为主要机制。

2.该患者右侧椎动脉V4段重度狭窄，左侧椎动脉V4段闭塞，后循环大动脉粥样硬化狭窄是责任病因。考虑到患者较年轻，治疗右侧椎动脉V4段后，若后期支架再狭窄或闭塞会给患者未来的治疗带来较大的隐患。开通闭塞的左侧椎动脉V4段，增加后循环的血供，可能是更佳的手术方案。

手术策略：

经皮左侧椎动脉V4段球囊扩张术+支架置入术

术中使用器械：

cook 6F 70cm长鞘送至左侧锁骨下动脉近椎动脉开口，微导丝和微导管同轴导引5F中间导管上高。

患者为全麻状态，位置相对固定未移动。利用先前超选右侧椎动脉做的3d造影，数据导入后处理工作站三维重建为透明模式，与实施透视相匹配形成3d路图，当C臂旋转、床面升降及移动、FOV改变图像与之联动。实时指引微导丝微导管方向。但是患者闭塞处斑块较硬，微导丝微导管反复进入错误方向，考虑进入左侧小脑后下动脉。

耐心将位于左侧小脑后下动脉的微导管稍回退，调整导丝方向后终于进入椎动脉V4段闭塞远端真腔。微导丝送入右侧椎动脉形成良好支撑，gateway 1.5*15mm球囊予以扩张，扩张后造影提示血管再通。

输送Apollo 2.5*13mm球扩支架，定位准确后释放。造影提示闭塞处完全再通无残余狭窄，近端仍有一处重度狭窄且狭窄处有脊髓前动脉发出，予以gateway 1.5*15mm单纯球扩，观察20分钟后造影无明显回缩，结束手术。

术后即刻CT：

出院医嘱：

1.注意休息，低盐低脂饮食，出院继续康复训练。规律监测血压、血糖。

2.院外继续用药：