本文源自公众号：神经病学思辨
抽动障碍（tic disorder,TD）是一种起病于儿童时期，以运动抽动和（或）发声抽动为主要特征，通常归类于神经病学运动障碍性疾病，近年认为TD也是一种涉及精神障碍因素的疾病。2011年初发布的欧洲抽动症研究学会（ESSTS）的指南，从儿童/青少年精神病学、神经学和成人精神病学的角度介绍了TD的临床特征和诊疗评估方案。2022年中国儿童和青少年精神障碍的流行病学调查发现，TD患病率为2.5%。TD常与其他精神疾病共患，包括注意缺陷多动障碍（ADHD）和强迫障碍（OCD）等。研究还发现，不同年龄（儿童和成人）和共患病的TD样本，其精神损害的表现有所不同。罹清抽动障碍的精神病理因素有利于临床的正确诊治。
根据临床特点和病程长短的不同，美国精神医学学会诊断与统计手册（DSM-5）和国际疾病分类（ICD—10）将抽动障碍分为3种类型
1，暂时性(或短暂)抽动障碍（provisional tic disorders，PTD），抽动持续时间不到一年
2，慢性运动或发声抽动障碍（chronic motor or vocal tic disorders，CTD） (定义为持续时间> 1 年)，
3，图雷特氏综合症（Tourette syndrome，TS），合并语音和运动性抽动障碍。曾经称之为“抽动秽语综合征” ，由于容易使患者有污名化的感受，现在已经比较少用。
ICD /DSM分类诊断中，图雷特氏综合症（TS）的诊断，要求语音和运动抽动临床表型都应具备，即同时存在多个运动性抽搐和至少一个语音性抽搐。 如果仅有语音和运动抽动其中之一表现，则诊断为慢性运动或发声抽动障碍（CTD）。由于经常会波动，因而对于抽动的数量、严重程度或复杂性，或共病症的种类/数量等数据，ICD /DSM标准中不应用于区别TS和CTD。
在编写 DSM-5 期间曾经有一个关于是否应该区分TS和CTD的讨论，有研究中认为把TS和CMTD作为两种独立疾病进行区分是有其依据的，除了两者表型差异，还存在共病的特点的差别，强迫症+TS患者中存在躁郁症的现象比强迫症 +CTD患者更常见。
然而，有新的文献表明不同看法，认为TS和CMTD都是同一临床实体的一部分，CTD是TS的一种较轻的形式。Spencer等人发现，TS患者和CMTD患者在几个临床相关因素上相似，包括损伤和精神病合并症的种类。此外，没有证据表明与TS相比，CMTD对抽搐的治疗（医学或行为）效果不同。迄今为止还没有比较完整的遗传或影像学研究来支持TS和CTD具有不同潜在原因的证据。基于上述认识，还有学者认为可以引入谱系疾病的概念，统一称为“抽动谱系障碍”（TSD）：在这一谱系定义中，PTD位于一端，严重和复杂的TS合并症（“TS+”）位于另一端。但是，还需要更多的研究来探索TS和CTD之间的异同
中国学龄儿童和青少年抽动障碍患病率达2.5%，PTD、CTD和TS患病率分别为1.2%、0.9%和0.4%。在TS中，抽搐通常出现在4至8岁之间，严重程度在10-12岁时达到峰值，到青春期后期，超过一半的患者抽搐明显减轻。然而，持续的严重抽搐会持续到成年，通常对多种治疗有抵抗。
一，抽动障碍的神经精神症状有其解剖生理机制
目前抽动障碍的病因及发病机制尚未明确，但多因素病因学被提出，涉及遗传，环境，围产期和自身免疫因素。研究表明可能与皮层-基底神经节-丘脑-皮层环路、额-纹状体皮层-皮层下回路，扣带皮层、辅助运动区、岛叶、壳核等结构有关。也与多种神经递质失衡有关。突触前调节异常似乎最有可能与多巴胺能传递的时相性功能障碍共同存在。5 - 羟色胺能系统功能受损 似乎也参与其中。
大脑的奖赏机制中，杏仁核、眶额皮层和海马等边缘系统和相关结构投射至腹侧纹状体（包括伏隔核），腹侧纹状体通过腹侧苍白球与丘脑背侧侧核相连，从而与前额叶和扣带回相连。由此解剖生理机制不难理解精神障碍与抽动障碍之间共病机制。
抽动症的怪异表现，特别是那些高频率或复杂的抽动，会极大地影响生活质量，损害身体和情感健康，甚至影响工作和社会关系。此外，污名化可能会导致患者的羞辱感，增加该人群的精神压力。通常，相关的神经精神并发症，如强迫症（OCD）、注意力缺陷多动障碍（ADHD）和焦虑症，是主要因素。Berzosa-Gonzalez, I的一组患者中（94.4%为图雷特综合征），86%的人至少有一种精神病共病，最常见的是强迫症（OCS）（52%）、焦虑症（52%）和注意力缺陷多动障碍（ADHD）（35%）、情感障碍（19%）和行为障碍（13%）。另有资料表明大约60%的抽动障碍患者患有两种或两种以上的共病。
二，抽动障碍常见精神障碍共病类型
1. 注意缺陷与多动障碍（ADHD）：是抽动障碍最常见的共患病，在普通人群中患病率为2% - 12%，大约有25-30%的多发性抽动症患者同时患有ADHD，而约50%的ADHD患者也有多发性抽动症。其相关症状如经常上课注意力不集中、粗心大意、丢三落四、健忘、容易分心、坐不住、小动作多、爱接话、特别没耐心等，这些症状经常早于抽动症状出现，在抽动症状消失后仍然持续存在，成为影响孩子日常生活的主要症状。
2. 强迫性障碍（OCD）： 常出现在抽动症状发生几年后，主要影响青少年和成人TD患者，尤其是TS患者（共病率为20% - 60%）。强迫表现为强迫性思维和重复行为，常伴有焦虑不安、心烦意乱等症状。
3. 焦虑障碍和抑郁障碍：一些专家研究发现，TS儿童的社交恐怖与年龄以及病程呈正比；年龄越大，广泛性焦虑越严重；抽动严重程度越重、病程越长，焦虑总分越高。抽动障碍的患儿在4 - 7岁开始就有可能并发焦虑抑郁，抽动症状出现早、症状严重程度高、持续时间长的患儿更容易共患焦虑和抑郁障碍。多发性抽动症患者和各种焦虑障碍之间有较高的共病率，广泛性焦虑障碍和社交焦虑障碍在多发性抽动症患者中的发生率较高。患儿可能出现情绪不稳定、暴怒发作等情绪障碍，而在青春期和成年期抑郁症的发病率也较高。这两种疾病的发病机制有共同的神经递质异常（多巴胺、5-羟色胺以及去甲肾上腺素等神经递质的功能紊乱）。
4. 破坏性行为和自伤行为：主要出现在TS患者中，常见的破坏性行为主要是突然爆发的愤怒、冲动行为等，自伤行为则包括撞头、咬手指、挖皮肤等。患者的抽动症状越严重、越复杂，就会越容易出现，在抽动症状得到控制后多缓解。
5. 睡眠障碍：可能早在抽动障碍发生之前就已经发生，部分在一岁以前已经出现睡眠问题，表现为入睡困难、睡眠中断、睡眠不安宁、夜惊、梦魇和白天嗜睡等，TS共患睡眠障碍的患病率为25%~30%，当共患ADHD时，其患病率可能升高到65%。有研究发现，睡眠障碍的出现还可能与治疗ADHD的药物–中枢兴奋剂有关。
6. 学习困难（学习障碍）：TD患儿共患LD的概率为9-10%，如阅读障碍、书写障碍和数学计算障碍。问题常常在上小学以后才被发现。当TD存在其他共患病时，如上文提到的ADHD、OCD时，就会对患儿的学习产生影响，ADHD被认为是最影响学习的共患病，当患有ADHD时，共患LD的概率为31%。其次，服用治疗TD的药物有时可能也会引起学习困难，如氟哌啶醇、硫必利等。
7. 精神病性障碍：有研究报道TD有共患自伤行为(SIB)，如拔毛癖[58]、用头冲撞坚硬的物体、咬伤和烫伤自己等。有些TD还可能共患精神发育迟滞或者精神分裂、对立违抗以及猥亵行为等。一些精神病性障碍，如思维障碍和精神分裂症，也与多发性抽动症相关。
8. 自闭症：TS可能与自闭症共存，一些研究显示，多发性抽动症患者中孤独症的共病率略高于一般人群。自闭症患者会出现社会交往障碍、语言交流障碍、兴趣狭窄等症状。
三、抽动症及其精神共病的应对方法 （针对不同个体和病情注意个体化的具体应对）
大多数儿童期抽动通常有一个逐渐消退的过程。用于治疗抽动障碍的药物主要在于调节神经递质失衡，包括多巴胺受体阻滞剂、多巴胺系统稳定剂、选择性单胺能拮抗剂、中枢性α受体激动剂等。
单一的抽动症，治疗相对容易，治疗效果也比较好，抽动障碍共患精神疾病，会加重抽动，进一步影响患者的健康和人际关系，治疗就相对困难，治疗效果也因病而异。TS和CTD的精神障碍共病问题比较突出。建议尽早进行专业的共患病筛查，鉴于抽动障碍的临床异质性，个体化治疗方法至关重要。
1. 非药物干预原则
根据各种国际指南，行为疗法（BT）被推荐为儿童和成人抽动疾病的一线干预措施。其中，抽动综合行为干预（CBIT）被美国神经病学学会认可为唯一一种具有高可靠性证据的治疗方法。在至少一项比较研究中，CBIT的疗效与药物治疗（PT）相当。笔者的临床诊治中也深刻的体会到，对TD患儿的家庭教育方式和生活氛围的仔细检讨和相应地改进是一个取得疗效的关键因素，并应贯彻治疗的始终。
对于药物和行为治疗无效的难治性病例，可以考虑包括对选定抽动部位进行肉毒杆菌毒素注射或对苍白球或丘脑进行深部脑刺激（DBS）
2，药物干预原则
2022年，欧洲Tourette综合征研究学会（ESSTS）根据对59名临床专家的调查，制定了最新的TS欧洲指南，区分了儿童/青少年和成年人的用药特点。总体而言，两个年龄组都对阿立哌唑有很高的偏好。两组之间最大的差异是氟哌啶醇（欧洲批准用于抽动症治疗的唯一药物）的使用，氟哌啶醇在成人中排名第二，而在儿童/青少年中，硫必利、可乐定和胍法辛的使用频率更高，因为这些药物被推荐用于同时患有ADHD的轻度至中度抽动患者。在此之后，还推荐使用利培酮，且有良好的临床证据，但由于代谢影响和体重增加，使用利培酮范围受限。
抽动障碍共病精神障碍的药物选用还缺乏共识，在文献综述中可以见到利培酮和/或阿立哌唑以及SSRIs与抽动药物应用组合。以及肾上腺素能药物可乐定以及哌醋甲酯和托莫西汀治疗共病ADHD/冲动性患者。氯硝西泮可选用于各种共病精神障碍，尤其是焦虑症 。文献中认为奥氮平和托吡酯引起的不良反应相对于阿立哌唑比例更高。
值得注意的是，根据ESSTS药物清单或美国指南，氯硝西泮都不被认为是TS的常规治疗用药。有单盲研究表明（缺乏双盲资料），其疗效与可乐定或氟哌啶醇相当。也有研究建议在TS共病精神障碍时可使用，特别是同时存在焦虑或睡眠障碍的情况下，或当其他药物无法达到预期反应时，氯硝西泮也可以作为一种辅助手段，缓慢的滴定递增（防止大剂量的副作用）。
参考文献：
1,Kirsten R. et al.Tic disorders revisited: introduction of the term “tic spectrum disorders” European Child & Adolescent Psychiatry (2019) 28:1129–1135
2,Berzosa-Gonzalez, I，et al . Therapeutic Approach to Primary Tic Disorders and AssociatedPsychiatric Comorbidities，Brain Sci.2024,14, 1231.
3，汤蓉等，儿童抽动障碍共患病的研究现状，临床医学进展, 2021, 11(3) , 974-980
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
