Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 患者为45岁女性，主诉视力障碍。
● MRI显示右侧有明显侧向延伸的鞍结节脑膜瘤（图1a和b）；CT显示前颅底骨质增厚（图1c）；3D成像显示肿瘤累及右侧颈内动脉（ICA）和大脑前动脉（ACA）（图1d）。
● 传统内镜下经鼻手术（EEA）在处理此类侧向延伸的肿瘤时存在一定局限性。因此，手术团队决定采用全内镜下经鼻和眶上锁孔联合入路。
图1：术前影像学评估
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.手术体位及设备：手术在全麻下进行，患者仰卧位，上身抬高20度。手术团队分为两组，分别负责经鼻内镜（EEA）和眶上锁孔入路（eSKA），共四名医生协同操作a。术中使用4mm硬性内镜，根据需要选择不同角度镜头。术前进行鼻黏膜培养以选择合适的抗生素、术中彻底冲洗以及为EEA和eSKA分别使用独立的器械，可以预防手术部位感染。
图2：手术室布局与配置
2.经鼻入路操作：EEA团队通过鼻腔经鼻中隔进行广泛的蝶窦开放，切除从鞍底到鞍结节和蝶骨平台的前颅底骨质，充分暴露并打开视神经管（图3a）。硬脑膜以瓣状切开后（图3b），肿瘤的中央前部被安全切除（图3c）。左侧肿瘤部分在EEA下完全切除，过程中保护了视神经和ICA。并在保留垂体上动脉的同时进行了肿瘤分离（图3d和e）。右侧肿瘤切除则与eSKA同时进行。
图3：内镜下经鼻入路术中视野
3.眶上锁孔入路操作：eSKA团队在右侧眉弓上方做3cm切口（图4a），去除眶缘（图4b）b，进行锁孔开颅c，用氧化纤维素片保护眶周（图4c）。在EEA中引流脑脊液后d，从前额硬脑膜切开（图4d），进入双入路同时操作阶段。
图4：眶上锁孔入路术中发现
4.双入路协同操作：从eSKA侧暴露肿瘤的前缘（图5a），从EEA侧切除被右侧视神经遮挡的肿瘤部分，eSKA提供支持（图5b和c）。右侧ACA与肿瘤粘连部分在eSK直视操作下分离，侧方扩展部分被推至视神经和ICA之间，最终实现肿瘤全切除（图5d和e）。术中使用吲哚菁绿（ICG）内镜检查确认视神经和垂体上动脉的血流，视觉诱发电位（VEP）监测未见异常。
图5：内镜下经鼻入路和眶上锁孔入路协同操作术中视野
5.颅底重建：使用EEA侧的阔筋膜，eSKA侧直视下固定在前颅底（图5f）。EEA侧硬脑膜缝合，通过Valsalva动作确认无脑脊液漏（图5g）。最后，从eSKA侧水密缝合前额硬脑膜，骨瓣复位并用钛板固定，眉弓切口美容缝合。
备注：
a：两团队各配备一名外科医生和一名持镜助手，手术室内配备多台显示器，以便所有团队成员能够同时观察到两个手术视野。
b：在eSKA中，通过眶切开术（orbitotomy）为硬性内镜及手术器械提供操作空间，并保护眶周筋膜，以防止眶内容物侵入手术视野。
c：采用矢状锯和凿子进行锁孔开颅术，以尽量减少骨缺损。硬性内镜在高速钻孔过程中通过机械臂固定，并在肿瘤切除过程中由助手手持。
d：在EEA中先行硬脑膜切开以引流脑脊液，可使eSKA中的硬脑膜切开更为安全，并便于脑组织牵开，从而有利于肿瘤切除。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
图6：术后评估
● 对于累及颈内动脉（ICA）大脑前动脉（ACA）的肿瘤，全内镜下经鼻和眶上锁孔联合入路（EEA+eSKA）可直接对肿瘤上缘进行分离，早期可视化视神经，能够处理ICA外侧的侧向病变。双内镜视野还能够增强颅底重建的效果，实现硬脑膜的水密性缝合。
● EEA+eSKA可能不适用于累及双侧颈内动脉（ICA）区域的病变。此外，该手术方法需配备两套内镜系统和四位熟练的外科医师协同操作，在一定程度上制约了其广泛应用。若肿瘤质韧且显著包裹主要动脉，显微外科手术可能更优，实施血流控制及血管旁路手术。基于本团队的临床经验，鉴于肿瘤特性术前难以准确预判，此类病例的最佳处理策略为最大限度的安全切除。
REF：Hongo T, Shibao S, Morinaga Y, Akutsu H. Fully endoscopic combined endonasal and supraorbital keyhole approach for tuberculum sellae meningiomas with marked lateral extension: How I do it. Acta Neurochir (Wien). 2025;167(1):48. Published 2025 Feb 14. doi:10.1007/s00701-025-06458-y
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