基本信息
患者李某，女性，56岁。以“车祸致头部损伤5小时”收入院。既往2016年因心动过缓行双腔心脏起博器植入术。
查体：患者呈深昏迷状，无睁眼，无发音，刺痛肢体屈曲反应，GCS评分5分，E1V1M3。头颅无畸形，枕部可见擦伤，双侧瞳孔不等大，右侧直径3.5mm，左侧直径2.0mm，对光反射迟钝，双下肢病理征阳性。
头颅CT显示：双侧额叶、颞叶多发脑挫裂伤。左侧额叶、右侧额颞顶部硬膜区血肿。蛛网膜下腔出血。脑疝。脑沟、脑裂显示欠清，考虑脑肿胀。枕骨正中骨折，枕后部及顶部皮下软组织肿胀。双侧蝶窦内积液、积血可能，考虑合并颅底骨折。
诊断
1. 多发性大脑挫裂伤（双侧额叶、颞叶）
2. 创伤性硬膜下血肿（左侧额部、右侧额颞顶部）
3. 创伤性蛛网膜下腔出血
4. 创伤性脑疝
5. 创伤性脑水肿
6. 颅底骨折
7. 枕骨骨折
8. 皮肤挫伤（枕部）
术后治疗措施
1. 防治颅压升高——降颅压、镇痛、镇静
2. 控制肺部感染——机械排痰、抗感染、化痰
3. 呼吸道管理——早期气管切开，尽早脱离呼吸机，防治呼吸机相关性肺炎。
4. 营养支持，补液等。
2022年3月1日（查体）
患者昏迷状态，疼痛刺激睁眼，气管切开，金属套管，气切面罩吸氧，刺痛定位。头部术后改变，双侧额颞部骨瓣缺损，脑组织向骨窗外膨出，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝，患者右侧肢体偶见自主活动，肌张力偏高，左侧肢体无自主活动，肌张力偏低，双下肢病理征阳性。
术前诊断
1. 创伤后脑积水
2. 双侧额颞部颅骨缺损
3. 脑膨出
4. 脑外伤恢复期
5. 昏迷
6. 气管切开术后拔管困难
7. 具有心脏起搏器
术前查体
患者昏迷状态，疼痛刺激睁眼，气管切开，金属套管，气切面罩吸氧，刺痛定位。头部术后改变，双侧额颞部骨瓣缺损，脑组织向骨窗外膨出，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝，患者右侧肢体偶见自主活动，肌张力偏高，左侧肢体无自主活动，肌张力偏低，双下肢病理征阳性。
患者意识评分较前无明显下降，但家属诉患者反应状态较前下降。
讨论
脑积水是去骨瓣减压术后出现脑膨出的原因之一。
对于行去骨瓣减压术的患者，早期行颅骨修补是否可以降低脑积水的发生？早期指术后多长时间？
对于双侧去骨瓣减压术的患者，脑积水合并脑膨出的患者，其治疗方式的选择：1. 先V-P分流后颅骨修补？2. V-P分流+颅骨修补术？
如选择第一种方式，其两种术式间隔的时间为多久？
总结
本例患者采取了V-P分流+颅骨修补同时手术的方案。其手术方案的出发点：患者腰穿测颅内压力处于正常范围，如单纯行V-P分流，可能无法改善脑室扩大及脑脊液外渗。所以选择了同时进行两种手术，既可以恢复颅腔体积，也同时进行脑脊液分流。术后复查头颅CT：脑积水改善，且经过长期随访，患者意识及神经功能明显好转。
治疗方案的选择仍是临床工作中面临的难题，还是需要严格的评估及个体化的实施。
专家简介
许健 副主任医师
● 硕士研究生，石河子大学第一附属医院神经外科副主任医师
● 第五届兵团医学会神经外科学分会委员兼秘书，新疆抗癌协会神经肿瘤专委会委员,中国人体健康科技促进会神经肿瘤专业委员会委员，兵团神经系统疾病临床研究中心第一届工作委员会青年委员，石河子市神经外科质控委员会委员
● 先后赴北京三博脑科医院、解放军总医院参加高级颅底解剖培训班学习；在北京宣武医院神经肿瘤组进修学习半年
● 擅长垂体瘤、脑干出血、脑胶质瘤、颅内转移瘤、颅脑外伤及急性脑血管病的诊治
● 主持院级课题及大学课题3项，参与国家自然科学基金项目1项，参与兵团课题多项。发表论文8篇，其中SCI论文3篇，出版专著2部，获专利1项，获2022年新疆“新神出鞘·天山论剑”中青年医师（创伤及脑出血组）一等奖、西部神经急重症病例赛三等奖
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