患者基本信息
患者谢某某，男性，48岁，身高175cm，体重75kg，已婚，工人，既往体健，否认药物过敏史，无家族遗传性疾病。
病史及症状描述：主诉：重型颅脑外伤术后意识障碍50天（7月30日入院）；现病史：患者2023年6月11日因高处坠落伤在外地行开颅手术等治疗，病情平稳后带气管套管转回湘潭市中心医院（后续简称“我院”）治疗。
入院查体：GCS=E2VTM2=4T分，右侧瞳孔直径约4mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔约3mm，对光放射灵敏，四肢关节被动屈伸活动无受限，四肢肌张力偏高，肌力查体无法配合，病理征未引出。
入院诊断：1. 右侧额颞部硬膜下血肿清除术后；2. 颅骨后天性缺损；3. 脑内多发软化灶形成；4. 脑积水；5. 左额骨凹陷性骨折；6. 颅底骨折；7. 左股骨干骨折内固定术后；8. 坠积性肺炎、胸腔积液；9. 气管切开术后；10. 右眼挫伤；11. 下肢肌间静脉血栓；12. 低蛋白血症。
回顾既往诊疗经过
湘潭市中心医院南院骨科治疗
1. 高压氧治疗：评估有无禁忌症，于8月4日启动高压氧治疗。
2. 药物治疗：护脑、抗感染、化痰、营养支持、护肝、护胃、抗凝等治疗方案，同时动态复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能，监测感染指标，定期复查痰培养。
3. 多学科会诊指导治疗：神经内科、神经外科、营养科、消化内科、高压氧舱、呼吸内科、临床药学、康复科、烧伤科、普外科会诊等。
4. 动态复查头部CT
8月21日复查CT：硬膜下积液增加，脑室扩张明显，间质性水肿加重；对患者治疗方案进行调整，转神经外科治疗。
我科治疗方案
脑积水的处置
第四阶段（多科室康复治疗）
1月28日至7月1日多个科室行康复治疗，3月26日癫痫发作一次。
第五阶段（颅骨修补术）
7月16日行PEEK材料颅骨缺损修补术。
颅脑外伤患者术前无癫痫发作，术后ASMs应用的重要性
轻、中度颅脑创伤术后不建议常规预防性应用ASMs，有下列情况或多种情况时，颅脑创伤手术后应预防性使用ASMs：
● 重型颅脑创伤，特别是开放性颅脑创伤（颅内有异物残留或火器伤）、颅骨凹陷性骨折，多处皮质挫伤、颅内血肿、中线结构明显移位（＞5mm）。
● 多次行开颅手术。
● 脑电图有癫痫性放电或有癫痫易感性（致病基因突变、癫痫家族史、年龄＞40岁和慢性酒精中毒）。
ASMs选用原则
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早期应选择对意识影响较小、不良反应少、起效较快、药物相互作用少、不需要缓慢加量的ASMs，后期根据临床需要可进行调整。
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对于老年及其它合并肝肾功能障碍患者，需注意选择对肝肾功能影响小的ASMs。
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原则上后期口服ASMs应与术后静脉用ASMs注射剂相同。
ASMs：常用药物
1
常用ASMs注射剂：丙戊酸钠注射剂、左乙拉西坦注射剂和拉考沙胺注射剂。
2
常用口服ASMs：丙戊酸钠、左乙拉西坦、奥卡西平、拉考沙胺、妥吡酯。
后期如需调整ASMs，可选择拉莫三嗪、吡仑帕奈等。
对于恶性肿瘤且需要化疗的患者，避免选用有肝药酶诱导作用的ASMs。
ASMs的应用方法
1
应用原则：手术当日应用ASMs注射剂，恢复胃肠道进食后，改口服ASMs；预防性应用ASMs需达到治疗剂量，推荐进行血药浓度监测。
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注射剂应用：ASMs注射剂应按照使用说明书，应用微量注射泵持续泵入或静脉滴注，保证迅速达到治疗浓度并保持稳定。
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注射剂与口服转化：换药过程可有12-24h重叠，在重叠时间内，应用同一种或同一类作用机制ASMs时，早期口服ASMs首选单药治疗。
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应用时间：术后尽早给予首次静脉注射剂，减少即刻癫痫发作的出现，静脉注射剂通常应用2-3d。如果术后无癫痫发作，通常应在术后14d后减停ASMs。
术后晚期癫痫发作的处理
1
单次癫痫发作，若仍在口服ASMs，可根据发作类型、药物与患者特征，结合血药浓度监测结果，选择加大ASMs剂量或添加其他ASMs治疗；若未口服ASMs，则需根据发作类型、药物与患者特征，启动ASMs治疗。若连续12个月无发作，建议结合脑电图检查减停ASMs（胶质母细胞瘤除外）。
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服用ASMs后反复出现晚发癫痫发作时，应当进行影像学、脑电图检查和血药浓度检测，评估颅内结构性变化（如脑肿瘤复发或进展、是否存在相关并发症等情况）、脑电图癫痫放电情况，请神经内科或儿科神经科专家会诊，根据患者情况进行联合ASMs治疗。
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符合药物难治性癫痫，应进行综合评估，必要时进行癫痫外科手术治疗。
探讨颅骨修补术后颅内压力平衡对于患者预后的影响
颅内压的定义与测量：颅内压是指颅内容物对颅腔壁的压力，通常通过脑室穿刺或腰椎穿刺等方法进行测量。颅内压的正常值范围因年龄、体重等因素而异。
颅内压的正常范围：成人正常颅内压一般维持在70-180mmH2O之间。儿童和新生儿的正常范围略有不同，通常较低。
颅内压调节机制：颅内压的调节机制包括脑脊液的生成、循环和吸收，以及脑组织的血流量调节等。这些机制共同维持颅内压的稳定。
颅内压异常的后果：颅内压异常可能导致脑水肿、脑疝等严重后果，甚至威胁生命。
颅内压力平衡的维持机制
颅内液体循环与调节：脑脊液的生成、循环和吸收是维持颅内压力平衡的关键，颅内液体循环受阻可能导致颅内压力升高，脑脊液的正常循环有助于缓冲脑组织受到的压力。
脑血管调节与颅内压力平衡：脑血管的舒缩调节有助于维持脑内血流稳定，脑血管病变可能导致颅内压力调节失衡，脑血管的调节作用对维持脑灌注和颅内压力平衡至关重要。
药物治疗对颅内压力平衡的影响：利尿剂和脱水剂可以降低颅内压力，镇痛药物可能对颅内压力产生一定影响，药物治疗应个体化，以避免颅内压力失衡。
颅骨缺失对的脑脊液循环影响
颅骨缺失对脑脊液产生的影响：颅骨缺失可能会影响脑脊液的生成过程，由于颅骨结构的完整性受损，可能导致脑脊液的生成速度和量发生变化，从而影响脑脊液的正常生理功能。
颅骨缺失对脑脊液吸收的影响：由于脑脊液循环的障碍，可能导致脑脊液吸收减慢，进而引起颅内压的增高。
颅骨缺失对脑脊液流动的影响：颅骨缺失可能改变脑脊液的流动路径，造成脑脊液流动不顺畅，这种流动障碍可能会导致脑脊液在局部区域积聚，形成脑积水等病症。
颅骨缺失对脑脊液压力的影响：颅骨缺失会影响脑脊液的压力平衡，由于脑脊液的生成、流动和吸收都受到干扰，颅内压可能会出现异常，表现为颅内压增高或降低。
生物力学影响
颅骨缺失对颅骨结构的影响：颅骨缺失会导致颅骨的整体结构完整性受损，减弱了颅骨对脑组织的保护作用。这种结构上的缺陷可能会使得脑组织更容易受到外部力量的损伤，同时也影响了颅骨内压力的分布。
颅骨缺失对脑组织支撑的作用：颅骨缺失意味着脑组织失去了一部分物理支撑，这可能会导致脑组织下陷或者移位，进而影响脑组织的正常功能。特别是在颅骨缺失较大的情况下，这种支撑作用的丧失会更加明显。
颅骨缺失对脑组织位移的影响：由于颅骨缺失导致的支撑不足，脑组织在受到外力作用时可能会发生位移，这种位移可能会对周围的神经结构和血管造成压迫，引起一系列神经系统症状。
颅骨缺失对脑组织应力分布的影响：颅骨缺失会导致脑组织内部的应力分布发生变化，正常的应力分布被打破，可能会在脑组织内部产生新的应力集中点，这些应力集中点可能会对脑组织造成损伤。
神经生理影响
颅骨缺失对神经细胞功能的影响：颅骨缺失可能会影响神经细胞的正常功能，由于脑组织受到的物理压迫和应力变化，神经细胞的代谢和电生理特性可能会受到影响，导致神经功能受损。
颅骨缺失对神经传导的影响：颅骨缺失可能会干扰神经传导路径，脑组织位移和应力分布的改变可能会对神经元之间的联系产生障碍，影响神经冲动的传导效率。
颅骨缺失对神经递质释放的影响：颅骨缺失可能会影响神经递质的释放过程，由于神经细胞功能的改变，神经递质的合成和释放可能会出现异常，进而影响神经信号的传递。
颅骨缺失对神经调节的影响：颅骨缺失可能会干扰神经系统的调节功能，脑组织的位移和应力变化可能会影响神经调节中枢的功能，导致生理功能的紊乱。
颅内压监测
颅内压监测的指征：颅内压监测的指征包括持续头痛、意识状态改变、瞳孔不等大等症状，以及影像学检查显示脑组织受压或脑积水。
颅内压监测的方法：颅内压监测通常通过植入脑室内导管或使用脑实质内传感器进行。这些设备可以连续监测颅内压，帮助制定治疗计划。
颅内压监测的注意事项：在进行颅内压监测时，必须注意无菌操作以避免感染，同时要确保监测设备的准确性和稳定性。
颅内压监测的结果分析：颅内压监测的结果分析需要结合患者的临床症状和影像学检查，以评估颅骨缺失对颅内压的影响，并指导治疗策略的调整。
保守治疗
药物治疗：药物治疗在颅骨缺失的治疗中主要是用来控制颅内压，减少脑水肿，以及缓解与颅骨缺失相关的症状。常用的药物包括脱水剂如甘露醇，能够迅速降低颅内压；皮质类固醇可以减轻脑水肿；此外，对于疼痛和感染等症状，也会使用相应的止痛药和抗生素。
物理治疗：物理治疗在颅骨缺失的康复过程中起到重要作用，包括头部和颈部的物理疗法，以增强肌肉力量，改善血液循环和神经功能。物理治疗还可以帮助患者恢复运动能力，减少因颅骨缺失导致的运动障碍。
生活方式调整：生活方式的调整对于颅骨缺失的患者来说至关重要。患者需要避免剧烈运动和头部受伤的风险，保持适当的体重以减少颅内的压力，以及遵循医嘱进行饮食和睡眠的调整，以促进整体健康和康复。
随访与监测：随访与监测是保守治疗的重要组成部分。患者需要定期复查，通过影像学检查和临床评估来监测病情变化，及时调整治疗方案。此外，监测颅内压的变化对于预防并发症和评估治疗效果至关重要。
手术治疗
颅骨修复手术：颅骨修复手术是针对颅骨缺失的直接治疗方法，目的是恢复颅骨的完整性，保护脑组织，以及改善外观。手术通常涉及使用自体骨、人工材料或生物材料来填补缺失的部分。
脑脊液分流手术：当颅骨缺失导致脑脊液循环障碍，出现脑积水等症状时，可能需要进行脑脊液分流手术。手术通常包括植入脑室- 腹腔分流管，以减少脑室内的压力，改善脑脊液的循环。
颅内压调节手术：颅内压调节手术是通过调整颅内压来治疗颅骨缺失相关症状的方法。这可能包括脑室切开术、脑室- 脑池分流术等，目的是降低颅内压，防止脑组织受损。
手术并发症与风险管理：手术并发症风险，如感染、出血、脑组织损伤等。因此，在手术前需进行详细的评估，制定风险管理计划，并在术后密切监测患者的恢复情况，以减少并发症的发生。
颅骨修补后对颅内压的影响
颅骨修补对颅内压的直接作用：颅骨修补后可恢复颅内压力分布，使得脑组织各个部位受到的压力相对平衡。
颅骨修补对脑组织的影响：颅骨修补使得脑组织重新获得硬质的保护，不易受到外界冲击，同时脑组织的支撑力加强，不易导致脑移位。
颅骨修补对脑脊液循环的影响：颅骨修补可能恢复脑脊液的正常循环，重新恢复脑脊液正常的分泌与吸收。
颅骨修补对血管调节的影响：颅骨修补可在一定程度上恢复脑血管的调节功能，让脑血流量正常，进而恢复颅内压的稳定。
未来研究方向
颅内压力平衡的生理机制：深入研究颅脑损伤后颅内压力变化的生理机制。探索神经调节在颅内压力平衡中的作用。分析不同年龄段患者颅内压力平衡的特点。
颅骨修补术后颅内压力管理的新策略：发展个体化颅内压力管理方案。探索药物干预对颅内压力平衡的影响。研究颅骨修补术后颅内压力监测的新技术。
颅内压力平衡评估技术的改进：提高颅内压力监测设备的精确度和稳定性。开发无创或微创的颅内压力评估技术。探索人工智能在颅内压力评估中的应用。
颅内压力平衡与患者预后的长期随访研究：设计长期随访研究以评估颅内压力平衡与预后的关系。分析不同干预措施对长期预后的影响。探讨改善颅内压力平衡对生活质量的影响。
术者简介
杨佳宁 副主任医师
湘潭市中心医院
● 湘潭市中心医院神经外科副主任医师，神经外科副主任，长沙医学院兼职副教授
● 主攻：颅内肿瘤、颅底肿瘤、颈动脉狭窄、颅内动脉瘤、脑血管畸形等多种疾病的显微手术
● 学术任职：湖南省湘潭市神经外科质量控制中心委员、秘书，湖南省湘潭市创伤医疗质量控制中心副主任，湘潭市医学会神经外科专业委员会副主委，湖南省医师协会神经外科医师分会委员，湖南省脑与脑转移瘤专业委员会委员，湖南省健康服务业协会脑与脑健康分会理事
● 主要成就：获得了湘潭市科研成果奖4项，主持完成医院新技术新项目1项
罗可 主治医师
湘潭市中心医院
● 擅长各类重型/重症颅脑损伤治疗、脑出血的个体化治疗，以及各类颅内肿瘤的外科治疗（对包括脑膜瘤、垂体瘤、胶质瘤在内的神经系统良、恶性肿瘤的外科手术治疗）、脑积水、颅底凹陷等疾病的治疗
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