复旦大学附属华山医院作为国家神经疾病医学中心主体单位之一，正在积极开展“国家-区域-地方”远程会诊指导，借助信息技术手段下沉专家资源，提高基层和社区医疗卫生机构对神经肿瘤的诊疗能力，积极探索分级诊疗制度的落实，推进医疗资源结构优化和布局调整。
国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟正在开展多中心疑难病例会诊活动，为神经肿瘤诊疗资源薄弱地区提供远程MDT会诊指导，脑医汇-神外资讯有幸参与其中并提供技术与媒体支持。全国广大医院中心如有神经肿瘤疑难病例，欢迎整理并提交相关病例，与脑胶质瘤MDT专科联盟专家成员共同连线探讨。（病例提交流程详情可咨询华山医院神经外科秘书陈燕老师：13681949466）
2025年2月20日，聚力华山 探脑论道第238期。本期病例提供单位：复旦大学附属华山医院、石河子大学第一附属医院和新疆生产建设兵团第四师医院。会诊单位：陆军军医大学第一附属医院病理科卞修武院士团队、上海市东方医院影像科初曙光教授、武警上海市总队医院肿瘤放射诊疗中心潘绵顺教授、复旦大学附属华山医院、兵团医学会神经外科分会、石河子大学第一附属医院和新疆生产建设兵团第四师医院。
病例1
病例来源：
石河子大学第一附属医院
病史：
患者男性，71岁，诉头痛进行性加重1月伴恶心3天。患者1月前无明显诱因出现头痛且进行加重，近3天出现恶心症状、食欲差，无呕吐，无四肢肌力减退，无言语不利。术前CT显示右侧颞顶枕叶大面积低密度区，术前MRI显示病变区呈现高信号表现，考虑胶质瘤。2015年1月行右侧颞顶枕叶病损切除术，病理结果考虑胶质母细胞瘤，IDH野生型。术后第一时间放化疗，目前同步放化疗期：口服替莫唑胺，每日剂量为75mg/m2，共42天，同时接受局部放疗（60Gy分30次）。
体格检查：
KPS 90，GCS 15，Babinski（-）。
免疫组化：
IDH1（-），ATRX（+），GFAP（+），S-100（+），NeuN（散在部分弱+），Olig2（+），MGMT（部分区散在弱+），Ki-67（60%+）。
MDT讨论：
该患者治疗较为规范，后续维持常规标准放化疗治疗方案，可尝试免疫治疗和电场治疗，选择参加相应的临床试验。同时相应的病理指标和基因检测指标（MGMT等）也需要进一步完善，以协助进一步诊断。
病例2
病例来源：
病史：
患者男性，42岁，诉发现右侧肢体无力4天。患者入院前4天开始无明显诱因下出现右侧肢体无力，站立及行走不能，到外院就诊颅脑MR显示左侧丘脑异常信号影，考虑感染性病变并脓肿可能性大，肿瘤待排。2月给予注射用美罗培南2g q8h；甲硝唑1g q12h，甘露醇注射液250ml q12h。目前生命体征平稳，无发热，神志清，精神欠佳，记忆力、计算力、认知功能等高级神经功能活动较入院时好转。双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常存在，口角无歪斜，伸舌居中，悬雍垂居中。颈软无抵抗，脑膜刺激征阴性。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称存在，深浅反射对称引出，脑膜刺激征阴性，病理征阴性。诊断需进一步明确。无大小便失禁。
体格检查：
神志呈嗜睡状，精神欠佳，记忆力、计算力、认知功能等高级神经功能活动减退。言语缓慢，颈稍硬，脑膜刺激征（-），病理征（-）。
MDT讨论：
患者影像学表现倾向于脑脓肿，SWI诊断脑脓肿较为有效，目前诊断无误，且抗感染有效，不考虑肿瘤。可继续抗感染治疗，不必进行穿刺引流。
病例3
病例来源：
新疆生产建设兵团第四师医院
病史：
患者男性，63岁，诉抽搐1月。患者1月前无明显诱因出现右侧肢体抽搐，最多时每天3次，无吐白沫，发作时呼之不应，持续5分钟左右，后逐渐清醒，无口吐白沫，无口周青紫、无牙关紧咬，无恶心及呕吐，无头痛、头晕，精神萎靡。术前CT显示左侧额顶叶区囊腔样占位，考虑左侧额顶叶区肿瘤：胶质瘤可能。2024年12月行左侧额顶叶区病损切除术，病理示（左大脑）脑胶质肉瘤（WHO IV级）。术后给予康复锻炼，右侧肢体肌力2级，予以出院回家修养。2025年1月开始行脑胶质瘤术后放化疗。
体格检查：
（卡氏）KPS 90，GCS 15，肢体肌力、肌张力正常，神经系统查体阴性。
免疫组化：
Ki-67（热点区60%+），CD34（血管+），S-100（+），Vimentin（+），GFAP（部分区+），Olig-2（部分区+），EMA（部分区+），CK(AE1/AE3)（-）。
MDT讨论：
该患者病理诊断明确，可进一步开展分子检测。术后第二次磁共振检查不能断定是否复发，可进一步行SWI检查，若空腔中全是血液，则影像上的强化环可能为血肿周边强化。目前放疗结束后的3-4个月以内不轻易诊断复发，多数患者为假性进展，如果患者症状加重可加用贝伐珠单抗，否则可维持现有治疗。
病例4
病例来源：
上海伽玛医院
病史：
患者男性，55岁，诉突发右下肢抽搐，右上肢麻木10天，当地医院查头颅CT及MRI示左侧顶叶占位。2021年3月于华山医院行“左顶静脉实旁脑膜瘤切除+血管实重建术（复杂），术后病理示（左侧顶叶）脑膜瘤，上皮型，多灶坏死，核异型明显，偶见核分裂象，生长活跃。术后3月MRI未见明显残留，予以密切随访。2022年5月患者因头痛复查提示复发，于华山医院第二次手术，术中见肿瘤恶变，静脉回流已经有侧枝，大脑镰切除，前后段实壁未彻底完全切除，切除达Simpson II类切除。第二次术后病理示（左顶）非典型脑膜瘤WHO2级。第二次术后，针对颅内病灶予以射波刀治疗，治疗过程中肿瘤持续进展。2024年10月患者胸前区出现疼痛不适，18F-FDG全身PET示脑膜瘤治疗后，颅内多处与颅外多处占位FDG代谢不同程度异常增高(SUV最大15.8)，结合病史考虑肿瘤治疗后仍存在有活力的病灶组织；双肺与双侧胸膜多发大小不等结节、右侧肺门多发大小不等淋巴结、全身多处骨骼病灶FDG代谢不同程度异常增高(SUV最大13.3)，结合病史考虑肿瘤性病变(转移不能除外)。2024年11月行肺穿刺活检,病理提示(肺)转移性脑膜瘤伴坏死，核分裂象易见。穿刺组织予以基因检测，未见明显异常。2024年12月予以抗血管+免疫治疗2疗程，贝伐珠单抗560mg静滴d1+信迪利单抗200mg静滴d1q3w，辅以因卡磷酸抑制骨破坏。患者仍头痛持续加重，颅内病灶增大，肺内病灶略增大。于2024年2月更改为安罗替尼10mgd1-14+信迪利单抗200mgd1。2025年2月头颅MRI显示颅内多发侵犯皮下，肺CT显示多发病灶。目前患者仍头痛，骨痛，声嘶，一般情况可。
一次免疫组化结果：
EMA（+），VIM（+），H3K27ME3（+），CD34（-），PR（部分+），GFAP（-），Ki67（5%+），SSTR2a（+）。
二次免疫组化结果：
EMA（+），VIM（+），H3K27ME3（+/-），CD34（血管+），PR（少弱+），GFAP（脑+），Ki67（部分8%+），SSTR2a（+），SCGN（-），MCM2（部分15%+），MGMT（部分-），S100（脑+）。
三次免疫组化结果：
CK（-），Vin（+），P63（-），CD56（-），TTF -1（-），Ki67（15%+），SY（-），Napsin-A （-），EMA（+），SSTR2（+）。
MDT讨论：
脑膜瘤患者第一次诊疗较为关键，该患者为高位级别脑膜瘤，非典型脑膜瘤全切以后可以做一个相对较大的放疗，避免病灶播散，不建议射波刀，射波刀靶区太小；若病灶较为明确，可以在常规放疗基础上加上射波刀，既可以预防，又能加强病灶增强治疗效果。脑膜瘤目前药物治疗很少，奥曲肽+依维莫司方案对某些患者有一定效果，可以尝试一下，同时进一步检查分子病理学指标，指导治疗。但在药物治疗之前可以做一个核素显像，进一步指导治疗，也可以做类器官试验，筛选一下药物治疗。其转移与肿瘤侵犯静脉窦有关。
病例5
病例来源：
复旦大学附属华山医院
病史：
患者女性，31岁，体检发现左侧额叶占位4月余。外院体检发现左侧额叶占位，否认头晕头痛、四肢乏力、癫痫发作等症状。诉既往玫瑰疹史、左侧筛窦小骨瘤史、两次新冠肺炎感染史、生鱼片服用史；否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。11C-MET-PET未见放射性蛋氨酸摄取异常增高，考虑低代谢病变。2025年1月杯全麻下左额病损切除，因诊断不明暂停手术。
MDT讨论：
该患者影像学表现倾向于肿瘤，可安排手术。
神经肿瘤病例精粹征稿活动
由国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟主办的探脑论道神经肿瘤病例精粹（第二季）征集中！
国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟向联盟成员单位广发英雄帖，征集神经肿瘤典型病例，以一个个案例的形式再现患者就诊情况，通过实际案例的形式带去探讨和启发。协助资深神经肿瘤专业人士磨炼诊疗思路，搭建学术沟通桥梁；帮助基层医疗卫生人才加深对疾病的认识，提高基层医疗卫生服务能力，推进神经肿瘤规范化诊疗进程。
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