对于轻-中等缺血核心的颅内大血管闭塞性急性缺血性卒中，血管内治疗（EVT）是一线治疗方法。最近的多中心随机试验（ANGEL-ASPECT，RESCUE-Japan LIMIT，SELECT2，TENSION以及LASTE试验）证实，与单纯药物治疗（medical management，MM）相比，EVT联合MM在改善大缺血核心性卒中患者的功能残疾方面也有效。治疗时间是再灌注治疗临床结果的重要决定因素，并可以指导临床实践中的治疗决策。HERMES对5项试验的荟萃分析表明，对于前循环大血管闭塞且主要为中-小缺血核心的患者，在发病7.3小时内EVT可以显著减少了残疾，但超过7.3小时后则没有显著效果。在6小时至24小时时间窗内，EVT也被证明对中-小缺血核心患者以及影像学筛选具有有利半暗带特征的患者有益。这些早期和延迟时间窗的研究把大缺血核心患者排除在外，主要是担心其益处较低以及出血性转化风险增加，尤其是在延迟时间窗内。之前关于大缺血核心卒中的随机临床试验制定了不同的时间窗纳入标准，但大多数参与者在发病12小时内被随机分组。全面评估治疗时间对EVT益处的影响有助于指导大缺血性卒中的实施和决策。

2025年1月来自天坛医院的缪中荣教授等在Neurology上公布了ANGEL-ASPECT试验的事后分析结果，本研究旨在探讨治疗时间对大缺血核心卒中患者EVT vs MM获益的影响。

本研究是对ANGEL-ASPECT试验的事后分析。纳入了发病24小时内ASPECTS评分为3-5分或缺血核心体积为70-100 mL的患者，随机接受EVT联合MM或单纯MM治疗。将发病至预期动脉穿刺时间（Onset-to-expected arterial puncture time，OPT）作为分类变量（<6小时、6-<12小时和12-24小时）采用二元逻辑回归分析，并作为连续变量采用多变量分数多项式交互作用分析。主要疗效结局为90天时良好功能结局（改良Rankin量表评分0-3分）。安全性结局包括任何颅内出血（ICH）、症状性ICH和死亡率。

在451例患者中（中位年龄68岁；61.4%为男性；中位OPT为487分钟[四分位距328-802分钟]），226例患者接受EVT，225例患者接受MM。在OPT为6小时内（44.4% vs 29.9%，调整后比值比[aOR] 2.78，95% CI 1.22-6.32）和6-12小时内（45.7% vs 29.6%，aOR 2.39 [95% CI 1.21-4.71]），EVT组的良好功能结局率高于MM组，但在OPT超过12小时后（51.6% vs 41.4%，aOR 2.05 [95% CI 0.88-4.77]）无显著差异。EVT的益处超过13小时22分钟后不再显著。在3个OPT间隔内，EVT组和MM组的症状性ICH和死亡率相似，但任何ICH的发生率有所增加。然而，未发现交互作用（所有交互作用p值>0.10）。

最终作者认为，这些研究提示发病13小时22分钟内启动EVT相较于单纯MM对大缺血核心卒中患者的益处，但对于超过13小时22分钟就诊的患者，不应拒绝EVT治疗。未来需要对更大样本量进行汇总分析以进一步验证。

文献出处：

Neurology . 2025 Jan 14; 104(1): e210133. doi: 10.1212/WNL.0000000000210133. Epub 2024 Dec 9.

Association Between Time to Treatment and Outcomes of Endovascular Therapy vs Medical Management in Patients With Large Ischemic Stroke

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