病例特点
女性，78岁，主因“突发头痛、头晕伴恶心2周”入院。当地医院行颅脑CT检查示：蛛网膜下腔出血。在当地医院给予降颅压、降血压等保守治疗，患者头痛症状明显减轻。
辅助检查：
图1、2/3示：前纵裂池、双侧侧裂池、鞍上池可见高密度灶，左侧为著。
老年女性，急性发病，头疼头晕明显，颅脑CT检查提示：蛛网膜下腔出血，颅脑CTA提示颅内动脉瘤。考虑为动脉瘤性蛛网膜下腔出血原因，应早期手术。
手术拟行方案：上台再说。
全脑血管造影
图.4 正位造影
图.5侧位造影
图.6 3D造影显示右侧颈动脉正位、侧位及左侧颈动脉（前交通动脉瘤、左侧颈内动脉后交通段动脉瘤及左侧大脑中动脉动脉瘤）。
通路建立
视频.1
该患者血管迂曲，在2根V-18导丝支撑下降6F长鞘送至左侧颈总动脉近分叉部，沿V-18导丝将6F-115cm Navien中间导管送至左侧颈内动脉C2段，再经泥鳅导丝将中间导管置于左侧颈内动脉C4段（考虑患者通路迂曲、此部位已是中间导管能送达的最高位置）。
微导管到位及动脉瘤栓塞
a、栓塞前交通动脉瘤
视频.2
将SL-10微导管预塑成“C”形，顺势推进微导管，则可顺利进入瘤腔。经微导管给予Target 1mm*2cm弹簧圈1枚，复查动脉瘤无造影剂滞留。
b、栓塞颈内动脉交通段动脉瘤
视频.3
将首条微导管送入左侧大脑中动脉备用（释放支架）。将另一条SL-10微导管预塑成“C”形（但较首条微导管条弯度直径变小，头端相对较直），顺势推进微导管，亦可顺利进入瘤腔。经微导管给予Target 1.5mm*3cm弹簧圈1枚，复查动脉瘤无造影剂滞留。
c、栓塞结束造影
图.7
图.8
视频.4
颅内多发动脉瘤是指颅内≥2个动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10%-30%。一般好发于两侧对称部位，特别好发于颈内动脉、大脑中动脉及前交通动脉，发生率分别为60.7%、19.1%、12%，但破裂率最高的却为前交通动脉动脉瘤，其次为颈内动脉动脉瘤。该患者的特殊之处在于动脉瘤均发于同侧，分别位于颈内动脉后交通段、大脑中动脉及前交通动脉，为颅内动脉瘤破裂的易发部位的前三名。
为了防止再出血，应尽早手术处理责任动脉瘤，大约50%的病人可以通过蛛网膜下腔出血在CT的位置表现判断责任动脉瘤。本患者CT显示出血部位左侧为著，考虑责任动脉瘤在左侧；出血大部分聚集于鞍上池、左侧侧裂池，前纵裂内仅有少量血肿，可初步排除前交通动脉瘤破裂可能，但该动脉瘤形态不规则，且为窄颈，后续破裂风险大，亦应尽早处理。左侧颈内动脉后交通段动脉瘤，窄颈不规则动脉瘤， 3D旋转可见子瘤形成，应首先考虑为责任动脉瘤，为急性期手术的重中之重，无论采取何种术式，都应予以栓塞。大脑中动脉瘤为宽颈动脉瘤，形态较为规则，虽外侧裂池血肿较多，亦应考虑为非破裂动脉瘤，此次手术如果一并栓塞，则需要支架辅助，增加了长期抗血小板治疗的风险。综合考虑患者年龄、一般情况等因素，此次手术应处理前交通动脉动脉瘤、颈内动脉交通段动脉瘤，而暂时搁置大脑中动脉动脉瘤。
在不影响手术效果的前提下，“舍”去大脑中动脉瘤手术，“得”到手术安全性的提升；从患者得失的角度分析，选择最优的方案，应是处理多发动脉瘤的基本原则。
Yan Shan Jie Ying
从辩证学的角度看，“舍”与“得”本就是一体的，有舍才有得，有得必有舍。物理学的“能量守恒”也是这个意思。在动脉瘤的手术中，术者的不良心态应首先舍去，贪功冒进，舍本逐末，好大喜功，侥幸推诿，自欺欺人……，愿诸位都能如“登徒子”看美女一般掌握原则——“多一分则臾少一分则瘦，增之一分则太长，减之一分则太短。” 如此方能恰到好处，妙至颠毫。
张荣举
解放军总医院第一医学中心
解放军总医院第一医学中心神经内科学部神经介入科副主任医师。
师从我国著名神经介入专家王君教授，擅长脑血管病的综合诊治，颅内外血管支架植入及取栓、颅内动脉瘤的介入治疗，共完成神经介入手术近千例。共发表专业论文10篇，其中SCI收录2篇，参与编写专著2部。
*本文转载自微信公众号“燕山介影”，脑医汇获授权转载
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