脑动静脉畸形的治愈性治疗依然是临床研究的重点和难点，随着经静脉入路栓塞、可断头微导管、双腔微球囊的出现，治愈性栓塞在动静脉畸形的治疗中逐步展现出越来越重要的作用。2024年，新材料的出现、新技术的应用都为治愈性栓塞提供更加强有力的支持，而新的临床研究，新的循证医学证据、新的专家共识也为治愈性栓塞提供最佳适应症。

编写团队

路华

南京医科大学

第一附属医院

（江苏省人民医院）

李征

南京医科大学

第一附属医院

（江苏省人民医院）

01.

新型系统性血流控制技术促进AVM治愈性栓塞

脑动静脉畸形的血流常常较为复杂，通常涉及高流量的血液流动，这使得治疗过程极具挑战性。经动脉入路栓塞材料常常随着高流量血流过快弥散至引流静脉，导致出血事件发生；经静脉入路，过高的动静脉压力梯度导致栓塞材料无法逆压力差、充分弥散。如何安全有效的控制畸形团血流对于手术安全极为重要。国内路华团队率先在2024年4月于《中华麻醉学杂志》汇报了一例使用腺苷诱导瞬时心脏停搏技术辅助经静脉入路栓塞脑动静脉畸形病例，并取得了治愈性栓塞效果。腺苷是一种内源性嘌呤核苷，具有抑制窦房结和房室结传导的作用，能够诱导短暂房室传导阻滞。2024年6月一篇旨在研究使用腺苷辅助栓塞脑动静脉畸形安全性的荟萃分析进一步验证了该技术的有效性。文章共纳入了10篇临床研究，涉及79例患者，其中男性占55.7%。共有79处AVM，其中54.4%的为未破裂畸形，从Spetzler–Martin分级角度来看，4例为SM I（5%），10例为SM II（12.7%），26例为SM III（32.9%），14例为SM IV（17.7%），16例为SM V（20.3%）。这些患者患者共经历了153次栓塞，其中经动脉入路123次（80.4%），9次（5.9%）采用经静脉入路。80.4%患者使用NBCA，14.4%使用EVOH，5.2%的患者两者都用。腺苷使用剂量多种多样，有的患者是根据体重选择腺苷用量，有的定量团注。腺苷半衰期很短约0.6-20s，团注后可以诱发20s-120s的心脏停搏时间。研究的主要结局是腺苷术中药物相关并发症，腺苷相关死亡率，致残率等。次要结局为术中AVM破裂出血、AVM完全闭塞率、未闭塞率、进一步治疗率，整体死亡率、致残率、感觉运动功能缺失率。研究结果显示：腺苷相关的术中并发症率为0%（95% CI 0%to3%, I²=24%）。腺苷相关的死亡率、致残率、永久并发症率0% （95% CI 0%to3%, I²=0%），后期良好预后率（mRS评分小于等于2）为81%（64人）。这篇研究结果表明，腺苷可以可逆性诱导心脏骤停，导致低血压，有利于促进动静脉畸形的治愈性栓塞。腺苷诱导心脏骤停技术为动静脉畸形的治愈性栓塞提供了一种新的、更为安全有效的治疗方法。随着医疗技术的不断进步和临床经验的积累，相信这一技术将在未来得到更广泛的应用和推广，为更多的患者带来福音。

02.

新型栓塞材料有利于脑AVM的分步栓塞及治愈性栓塞-CLARIDAD trial

目前市场上的液体栓塞剂主要有N-氰基丙烯酸丁酯（n-BCA），如Glubran；乙烯乙基醇共聚物（EVOH），其中又包括钽基EVOH，如Onyx（Medtronic, USA）、Squid（emboflu, Switzerland），碘基-EVOH，如Phil（Microvention, USA）。几种液体栓塞材料性能有所不同。2024年11月，一篇荟萃分析，纳入了4篇文章，共计374例患者，旨在评估比较NBCA以及Onyx在栓塞脑动静脉畸形的安全性以及有效性方面有无区别。研究发现无论在并发症（risk ratio [RR]: 0.91; CI: 0.31 to 2.67, p=0.86）、技术成功率(RR: 1.38; CI: 0.72 to 2.62, p=0.33）、死亡率（RR: 1.5; CI: 0.28 to 8.08, p=0.64; I²=16%, p=0.31）、致残率（RR: 1.39; CI: 0.16 to 12.08, p=0.76; I²=53%）、失血率（MD: -0.1; CI: -0.8 to 0.5, p=0.72; I²=53%, p=0.15）等方面两种材料都没有区别。然而这些栓塞材料却存在共同的缺点，即不透射线性，CT、MRI随访伪影大等。iht Obtura是一种新型的基于EVOH的液体栓塞剂，采用专有技术，使得碘与栓塞材料结合，从而透视下显影，有利于栓塞手术，然而术后碘逐渐从栓塞沉积物中释放至血管外，从而透视不再显影。而CLARIDAD试验是一个前瞻性、单中心的、首次人体的试验，主要探究iht Obtura液体栓塞材料在头颈部栓塞术中的适应症。该研究一共纳入了65例患者（平均年龄37.8随，50.8%女性患者），其中脑动静脉畸形42例（90%是S-M评分III级、IV级），8例dAVF，15例富血供肿瘤。共实施了129次栓塞操作。研究结果显示，99%的技术操作取得了治疗效果。术后30天、90天、一年随访后，不透射线消失率能分别达到74.3%，95.6%，100%。iht Obtura使用前并不需要振荡，随时可用，其也不会像Onyx一样会发生沉积，导致异常堵管，随着不透射线性消失，有利于造影评估血管构筑方便后期达到治愈性栓塞。iht Obtura为未来动静脉畸形的治愈性栓塞提供新的曙光。

03.

动静脉畸形治愈性栓塞预测指标-TRV

Spetzler-Martin分级是评估AVM外科手术风险的经典评分系统，然而其对于AVM栓塞的指导作用备受争议。学者随后根据脑动静脉畸形的形态学特征提出了用于指导动静脉畸形栓塞的NBAVMES分级（the novel brain arteriovenous malformation endovascular grading scale ）以及AVMES分级（the arteriovenous malformation embocure score）。然而脑动静脉畸形的血流动力学极为复杂，常常与动静脉畸形的病理学特征、出血风险、个体化的治疗目标等息息相关。然而以上评分系统对于血流动力学特征并无反映。2024年2月李佑祥团队发表文章称利用定量数字减影血管造影采用定量评估血流动力学指标以评价栓塞程度与血流动力学之间的关系。文章回顾性分析了2012年-2018年，北京天坛医院采用Onyx经动脉途径栓塞的99例患者。通过栓塞术前的定量数字减影血管造影获取血流动力学特征，通过多元logistic回归分析获取血流动力学特征与栓塞程度的关系。其中治愈性栓塞（CE）定义为畸形团和引流静脉完全不显应，近全栓塞（nCE）定义为畸形团栓塞体积大于75%。研究发现，较低流经畸形团相对速度（TRV, OR=0.9, P=.049）、较高的静脉血流的淤滞指数（SI，OR=16.53, P=.023）、较短的流经畸形团时间（OR=0.15, P=.013）预测脑AVM更容易达到CE/nCE。其中TRV（OR=0.71, P=0.002）是CE的唯一独立血流动力学预测因子。其与NBAVMES分值（ρ=0.287, P=.004）以及AVMES分值（ρ=0.512, P<.001）具有显著spearman相关性。这也提示TRV具有重要的预测价值。通过血流动力学预测栓塞程度更加客观、准确、快捷，能够辅助筛选更适合栓塞的病人，从而为患者提供更加准确的治疗建议。当然该研究是单中心回顾性研究，仍然需要更多的前瞻性研究以及多中心RCT研究进一步探索更多，更准确的动静脉畸形治愈性栓塞的预测指标。

04.

人工智能助力于安全栓塞脑动静脉畸形

Neuro-Vascular Assist（iMed technologies, Tokyo, Japan）是一款基于AI的操作软件，它可以从造影系统上同时获得正位及侧位的剪影与不剪影图像，实时识别、监测及追踪操作器械以及液体栓塞材料，并将监测情况投射到屏幕或语音系统，以提醒术者。比如栓塞动静脉畸形，尤其是追求治愈性栓塞时，栓塞材料弥散至异常血管，或者弥散至异常区域。该软件可以实时识别并通过显示器以及语音系统提醒术者及时停止注胶，减少缺血事件的发生。Yuya Sakakura教授报道了单中心临床研究，验证该系统在使用液体栓塞剂栓塞时有效性、安全性以及准确性。Neuro-Vascular Assist系统辅助栓塞了8名患者，其中脑AVM 1例，DAVF 3例，矢状窦旁脑膜瘤2例，慢性硬膜下出血2例。平均真阳性的提醒次数为31.8次/例，假阴性的提醒次数为2.8次/例，并没有假阳性事件发生。整体操作的回检率为92%（254/276），精准率为100%（254/254）。在28.3%的真阳性提醒事件发生后，操作者在5s内立即停止注胶。这也说明AI在辅助使用液体栓塞剂时具有重要作用。动静脉畸形血供往往更加复杂，注射时间常常更长，AI辅助必将具有更大的指导作用。当然该研究还有许多限制性，包括病例较少、纳入中心较少、AI辅助作用仍然较为局限、系统仍有待升级。然而该研究从技术角度为治愈性栓塞脑AVM提供了新的思路，未来结合机器人治疗或许可以替代人工栓塞脑AVM。

05.

脑动静脉畸形治愈性栓塞仍然任重道远

随着新型液体栓塞剂、双腔球囊、可断头微导管等新材料的出现以及经静脉入路、腺苷诱导心脏骤停等新技术的开展，介入栓塞脑动静脉畸形展现出越来越强大的活力。然而将介入栓塞作为一线治疗方案并致力于治愈性栓塞的病例中，其有效性及安全性仍不明确。2024年12月，Neurosurgery上一篇荟萃分析回答了这个问题。文章检索了PubMed, Ovid Medline, and Web of Science数据库，共纳入25篇文章，共计包含1427个动静脉畸形的1425例患者。作者汇总了入组患者的人口学特征、动静脉畸形特征、并发症、随访数据以及临床预后随后进行meta分析。选择合适的患者是治愈性栓塞的关键。人口学特征反映了术者对于此类患者的选择偏向：低分级（SM grade I-II; pooled=61%[39-82），小（直径＜3cm，n=504/749, pooled=78%[60-92]），致密（n=146/201, pooled=73%[58-86]），表浅（n=1013/1343, pooled=80%[72-86]），供血动脉＜3根（n=144/303, pooled=81%[36-100]）。即术者面对这些形态学特点更愿意尝试治愈性栓塞。在影像学随访平均16.7±10.9月，整体的治愈栓塞率为52%（pooled=61%[43-77]），再治疗率25%（pooled=17%[8.3-27]）。而文献报道手术切除、放射治疗、多种方式联合的治愈率分别为95%-99%，62%-80%，71%-99%都远高于文章中致力于治愈性栓塞的患者。在平均24.2±13.3月后的最后临床随访显示，症状性并发症率13%（pooled=13%[8-19]）也远高于手术（8%）以及放射治疗（5%-7%）。临床不良预后率为7.9%（pooled=4.4%[1.3-8.7]）。介入栓塞途径，虽然在辅助栓塞以及靶向栓塞中起到重要作用，但从治愈性栓塞角度来看，其相对于放射治疗或外科切除来说治愈率更低，并发症率更高。其作为主要的治疗方式仍然面临较大的挑战。但是动静脉畸形介入治疗发展迅速，新的材料也日新月异，新的治疗理念也正逐渐普及，就如此次文中采用经静脉入路（n=28/1321, pooled=0.06[0-1.8]）的患者远低于经动脉入路的患者（n=1271/1321, pooled=99[94-100]）。文中的数据尚无法真正反映新技术，新材料所带来的介入治疗获益性。

06.

国内、外专家共识指导栓塞治疗策略

为了更好地规范和指导我国BAVM患者的临床诊疗，国家神经疾病医学中心、中国医师协会神经介入专业委员会以及世界华人神经外科医师协会放射神经外科专家委员会经共同讨论，制定了《脑动静脉畸形多学科诊疗专家共识》并于2024年4月在《中华医学杂志》发表。而仅仅一月后stroke杂志上发表了《Most Promising Approaches to Improve Brain AVM Management: ARISE I Consensus Recommendations》共识。两种共识有共同点，也各有侧重。两个共识也都肯定靶向栓塞或术前栓塞的重要作用，且中国专家共识同时从复合手术的角度强调了介入治疗的重要的意义。如果从治愈性栓塞是角度来看，两个共识也同样肯定治愈性栓塞作为独立治疗方案在动静脉畸形中具有重要作用，也都强调需要根据畸形的形态学特点以及术者经验选择个体化的治疗方案。不过两个共识也有不同。ARISE I更倾向于研究角度来评判介入栓塞，认为需要更多的RCT临床试验以及多中心前瞻性临床研究来评估何种介入栓塞策略更为合适。就比如用来评估经静脉入路是否优于经动脉入路栓塞脑AVM的随机对照二期临床试验就受到其肯定。而中国专家共识更加注重归纳近期临床试验结果给予更加客观的意见以指导临床医师的治疗选择，更加具有实际意义。比如：推荐意见20：SM Ⅰ~Ⅱ级BAVM病变在通路理想情况下进行治愈性栓塞是合理的。（B级证据，Ⅱa级推荐）推荐意见21：对于拟行治愈性栓塞的病例，小体积者可通过1次治疗完全栓塞，体积较大者可分次进行。（C级证据，Ⅱa级推荐）推荐意见 22：单支引流且供血动脉走行迂曲或安全距离较小的BAVM可尝试经静脉入路栓塞。（C级证据，Ⅱa级推荐）推荐意见23：非黏附性栓塞剂具有更高的畸形血管团通过性，是治愈性栓塞理想的栓塞剂。（C级证据，Ⅱa级推荐）推荐意见24：具有明确危险结构的病例进行靶向栓塞是合理的。（C级证据，Ⅱa级推荐）推荐意见25：对于因异常血流动力学导致临床症状的BAVM病例进行姑息性部分栓塞是可行的。（C级证据，Ⅱa级推荐）。两种共识，多种角度，让我们对脑AVM的治疗认识更加深刻。

回首2024年，脑AVM的基础研究及临床研究都是丰收之年。抗血管生成药物的研究、炎症相关研究、血管壁稳定性研究、MAPK 通路突变研究等等都有新的突破；TOBAS （Treatment of Brain Arteriovenous Malformations Study），MARS （Multicenter Arteriovenous Malformation Research Study）、SIVMS （Scottish Intracranial Vascular Malformation Study）等等临床研究都在有序进行，相信不久将来将有更多临床结果为脑AVM的栓塞提供更充分的循证医学证据。

编写团队简介