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脑血管搭桥手术（直接脑血管吻合术/脑组织贴敷术）后，如果脑血管病的临床表现复发（脑缺血或出血），需要评估脑血管吻合口的通畅性？脑组织贴敷侧枝循环建立是否理想？
对于脑血管搭桥手术后，症状性脑血管吻合口狭窄/闭塞或脑组织贴敷的侧枝循环建立不充分的病例，可以慎重地选择再次脑血管搭桥手术（REDO BYPASS）治疗。
REDO BYPASS是对脑血管显微重建专科医生的挑战：
1. 保护首次搭桥手术已经建立的吻合口或贴敷侧枝循环：开颅的过程中，保护已有的供体动脉和吻合口；
2. 选择合适的供体血管（最常用的供血动脉已经被使用）：已经贴敷的颞浅动脉的主干，另一支颞浅动脉，枕动脉，耳后动脉；
3. 选择合适的移植血管：对侧颞浅动脉，枕动脉；
4. 选择合适的受体脑血管：远离首次搭桥/贴敷的脑血管；
5. 皮肤切口的设计：通常需要延长首次手术的皮肤切口，同时保护皮肤切口附近的颞浅动脉主干；
6. 颅骨骨瓣的设计：再首次手术骨瓣附近重新获取游离骨瓣，同时保持首次手术骨瓣的稳固。
典型病例
中年，女性，十年前，因脑室出血住院，脑血管造影确诊“烟雾病”。分别行双侧颞浅动脉顶支-脑贴敷术（EAS）。近一年内，复发两次脑室出血。
脑血管造影显示：贴敷在脑组织表面的颞浅动脉顶支仅建立少量侧枝循环，不足以逆转烟雾样血管。
右侧颈外动脉造影显示：颞浅动脉顶支贴敷脑组织十年，仅建立少量侧枝循环供应脑组织；颞浅动脉额支通畅，供应头皮。DSA融合图像显示：STA顶支穿越骨瓣下方，保持通畅。
因此，计划在保护已有的间接脑血管吻合（颞浅动脉顶支-脑贴敷术，EAS）的基础上，追加直接脑血管搭桥手术（颞浅动脉额支-大脑中动脉吻合术），同时进行颞肌-脑贴敷术（EMS）。
计划延长原皮肤直切口，做皮瓣，保留STA顶支通畅，在皮瓣内锐性分离STA额支。在原骨瓣前方游离骨瓣开颅。
选择右侧额叶M4作为受体动脉。
STA额支的切割流量为35ml/min。
STA额支和M4端侧吻合+颞肌脑贴敷术。
ICG荧光造影确认STA-MCA搭桥通畅。
术后DSA显示：STA顶支通畅，STA额支-MCA搭桥通畅。
术后DSA融合图像显示：右侧STA顶支穿过顶骨骨瓣下方，STA额支和DTA进入到额骨骨瓣下方。
间隔一个月，行左侧再次脑血管重建术。
术前左侧颈外动脉DSA显示：STA顶支和脑组织贴敷十年的侧枝循环不理想。STA顶支穿越在骨瓣下方。
采用和右侧再次脑血管重建术相同的策略，延长左侧皮肤切口，分离皮瓣，保护STA顶支通畅，锐性游离STA额支。在原骨瓣前方做左侧额骨游离骨瓣。
做左侧STA额支-额叶M4端侧吻合，颞肌脑贴敷术。
术后DSA显示：左侧STA顶支通畅，STA额支-MCA搭桥通畅。
术后DSA融合图像显示：左侧STA顶支穿过顶骨骨瓣下方，STA额支和DTA进入到额骨骨瓣下方。
总结
1
再次脑血管重建手术是对脑血管专科医生的技术挑战，需要慎重选择手术适应症：（1）搭桥术后随访吻合口不通畅；（2）EMA或EAS侧枝循环不充分；（3）患者频繁复发脑出血或脑缺血。
2
再次脑血管重建手术的难点包括：皮瓣和骨的设计，保护上次手术建立的侧枝循环，尽量不影响上次手术的骨瓣稳定性。
3
再次脑血管重建手术的术式包括：（1）使用另一支STA和脑血管直接搭桥；（2）移植同侧OA/PAA、对侧STA、和脑血管直接搭桥；（3）颞肌脑贴敷术。
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颞浅动脉脑贴敷术后，需要长期随访预防脑缺血和脑出血的疗效。
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再次脑血管重建术后，需要长期随访预防脑缺血和脑出血的疗效。
专家简介
佟志勇 教授
广州医科大学附属第二医院
● 广州医科大学附属第二医院神经外科副主任
● 从事神经外科工作26年，专注于脑脊髓血管病显微外科技术迭代升级和普及推广，技术处于国际领先水平，开展相关世界首例手术5项，年手术量居全国前五
● 擅长复杂脑动脉瘤、颈动脉狭窄、椎动脉闭塞、烟雾病、脑动静脉畸形、硬膜动静脉瘘、椎管内血管畸形、海绵状血管瘤等疾病的显微外科微创治疗
● 中国卒中专科联盟颈动脉外科专家委员会副主委，中华医学会神经外科分会脑血管学组委员，中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专业委员会委员，中国卒中学会脑血管外科分会委员，中国医学装备协会神经外科分会委员，广东省医师协会神经外科分会常务委员，美国神经外科医师协会/神经外科医代会脑血管学组（AANS/CNS cerebrovascular section）委员
● 曾在日本札幌医科大学神经外科留学3年，美国哈佛大学麻省总院神经外科学习1年，培养研究生、进修医生近400名
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