《International Journal of Stroke》杂志2025年2月13日在线发表美国、加拿大的Basel Musmar , Nimer Adeeb , Hammam Abdalrazeq ,等撰写的《治疗重要功能区脑动静脉畸形与非重要功能区脑动静脉畸形的结果比较：倾向评分加权的多中心研究。Comparative Outcomes of Arteriovenous Malformations treatment in Eloquent versus Non-Eloquent Brain: A Multicenter Study with Propensity-Score Weighting》（doi: 10.1177/17474930251323503. ）。
背景：
动静脉畸形（AVMs）是一种复杂的血管异常，特别是当其位于大脑的重要功能区域时，具有出血和神经功能障碍的高风险。在治疗计划中，AVM的位置是一个关键因素，影响并发症的风险和长期的功能结果。本研究旨在比较重要功能区型和非重要功能区型AVM的结果。
动静脉畸形（AVMs）是一种先天性血管异常，其特征是动脉和静脉的错综复杂的连接绕过了大脑内的毛细血管网，导致直接的动静脉血液流动.每10万名成年人中有10至18人患有动静脉畸形，年发病率估计约为每10万人0.8至1.3人。脑动静脉畸形破裂可造成严重的神经系统后果，包括高达50%的病例颅内出血、癫痫发作、头痛、神经功能障碍和搏动性耳鸣。未经治疗的动静脉畸形的长期结果通常包括持续的神经损伤、认知能力下降和生活质量下降。
虽然重要功能区是一个已知的预后预测指标，但特别是如手术、血管内栓塞和立体定向放射外科不同的治疗方式，对功能恢复和生存的比较影响，仍未得到充分探讨。因此，在本研究中，我们的目的是比较位于重要功能区和非重要功能区的AVM的结果。此外，我们正在进行二次分析，以检查治疗方式（包括手术切除、血管内栓塞和立体定向放射外科）对重要功能组功能恢复和生存的不同影响。此外，我们正在进行一项亚组分析，比较不同的治疗方式，高级别和低级别AVM，小型和大型AVM（重要功能区型和非重要功能区型）。
方法：
这项多中心回顾性研究利用了多中心国际脑动静脉畸形治疗研究（MISTA）联盟的数据。使用改进的Rankin量表（mRS）比较重要功能区型和非重要功能区型AVM患者的基线特征、血管造影结果和功能结果。倾向得分加权（IPTW）用于调整混杂变量。
数据协调和患者样本
治疗脑AVM的多中心国际研究（MISTA）联合了来自北美和欧洲多个学术机构的回顾性数据库。
使用标准化数据表收集数据，记录患者人口统计数据（年龄、性别、种族、吸烟状况、合并症、是否存在遗传疾病、临床表现、改良Rankin量表（mRS）和抗血栓药物的使用）、AVM特征（侧边、大小、位置、Spetzler-Martin分级、畸形巢紧凑度、输注静脉和引流静脉状态、相关动脉瘤、其他血管异常和既往治疗）。手术细节（治疗日期、治疗类型和每次治疗的细节）、并发症（类型、时间、部位、症状、持续时间和需要额外治疗）、血管造影结果（成像随访时间、闭塞率和复发率）和功能结果（临床随访时间、mRS、需要再治疗和死亡率）。
每个参与站点都获得了机构审查委员会（IRB）的批准。不包括可识别的患者信息，因此不需要知情同意。每个站点指定一名协调员负责数据收集和完整性。这些数据被汇集到主中心的一个大型安全数据库中，由密码保护的服务器和文件保护。这些数据可供科学指导委员会认为适当的进一步研究和贡献地点使用。目前的研究是MISTA联盟的一个子分析，比较了重要功能区和非重要功能区位置的患者。包括破裂和未破裂的AVM。此外，还包括了所有的治疗方案。治疗决定是基于机构协议和涉及神经外科医生、介入神经放射学家和放射肿瘤学家的多学科讨论。成像由每个参与中心的高级神经介入医师或神经外科医生进行裁决。雄辩区被定义为负责关键神经功能的大脑区域，在该区域，手术干预造成显著缺陷的风险更高。
这些区域包括对运动和感觉至关重要的皮层；语言中心，如布罗卡区和韦尼克区，涉及语言和理解；初级视觉皮层。此外，深层结构如丘脑、下丘脑、内囊、脑干和小脑脚也被认为是重要功能区。这些区域在日常功能中起着至关重要的作用，即使轻微的手术破坏也可能导致相当大的神经损伤，因此被指定为重要功能区。重要功能区域主要根据解剖位置确定，遵循各中心标准化的协议。先进的成像方式，包括弥散张量成像（DTI） 和功能MRI (fMRI)，在选定的病例中使用，以提供关键功能区域的额外确认。
血管造影结果
血管造影结果通过数字减影动脉血管造影（DSA）、MR血管造影或CT血管造影进行评估。治疗后立即、分期手术前和随访期间的AVM闭塞分为四个级别：100%、90-99%、50- 89%和小于50%。其他血管造影结果包括AVM复发。
功能结局和并发症
在每个治疗阶段和随访期间使用mRS评分评估功能结果。独立功能状态由mRS评分0-2来定义。症状性并发症是指那些引起可归因于并发症的症状或体征，如果症状持续6个月以上，则视为永久性并发症。术后血管造影显示，术中血管内造影剂外渗为出血并发症。血管内栓塞或手术切除后的术后出血并发症定义为术后影像学上的新出血或意外出血，并从第一次手术时间到最后一次随访收集。
其他并发症包括感染、脑脊液漏、技术并发症、空气栓塞或血管通路并发症。如果患者报告了新的症状或表现出可归因于并发症的体征，则认为并发症是症状性的；如果症状持续超过6个月，则认为并发症是永久性的。
结果：
本研究纳入1013例患者，其中498例（49.2%）AVM位于重要功能区，515例（50.8%）位于非重要功能区。在未经调整的分析中，与非重要功能区型AVM相比，重要功能区型AVM的完全闭塞率较低（67.6%对79.5%,OR: 0.53, 95% CI: 0.39-0.72, p < 0.001），并发症发生率较高（24.5%对19.0%,OR: 1.38, 95% CI: 1.02-1.86, p = 0.03）。调整IPTW后，重要功能区型AVM的总并发症发生率（OR: 1.68, 95% CI: 1.12-2.52, p = 0.01）和症状性并发症发生率（OR: 1.77, 95% CI: 1.12-2.80, p = 0.01）继续显著升高。在重要功能区组的二次分析表明，栓塞与并发症的风险增加有关。手术和放射外科在最后随访时显示出相当的功能结局和并发症发生率，手术的完全闭塞率较高。
讨论：
在这项多中心分析中，我们检查了位于重要功能区和非重要功能区的AVM的临床和血管造影结果。我们发现，与非重要功能区AVM相比，重要功能区AVM的并发症发生率更高。就功能结果而言，趋势倾向于非重要功能区组，特别是在出院、六个月和最后随访时mRS 353评分达到0-2。对重要功能区组的二次分析表明，与其他治疗方法相比，血管内栓塞与并发症发生率增加有关。此外，手术的完全闭塞率高于栓塞和放射外科，最后随访时放射外科与手术的并发症或功能结局无统计学差异。
亚组分析比较破裂和未破裂的动静脉畸形、大小动静脉畸形、高级别和低级别动静脉畸形，所有亚组间无显著差异。AVM的位置是AVM治疗的关键决定因素，因为AVM在治疗过程中有很高的神经功能障碍风险，如运动控制、感觉处理和语言。大多数分类系统认为畸形巢周围大脑重要功能区域的是一个关键因素，将其纳入其标准。例如，考虑到重要功能区对手术风险和功能结果的影响，Spetzler-Martin评分系统将重要功能区作为关键因素。其他分级模型，如Lawton-Young量表和补充Spetzler-Martin量表，也优先考虑重要功能区，以指导临床医生为每位患者选择最合适的治疗方法。因此，重要功能区对结果的影响是公认的；然而，不同治疗方式对重要功能区型和非重要功能区型AVM的功能恢复和生存的比较分析是有限的。
几项研究表明，重要功能区的动静脉畸形患者在治疗过程中出现了高并发症和死亡率。例如，Schaller和Schramm报告了与重要功能区的AVMs治疗相关的永久性显著神经功能障碍发生率为6.1%。Meling等和 Berenstein 等报道并发症高达28.5%。此外，O ' Laoire等报告严重致残率为11%，死亡率为5%。我们的研究也有类似的发现。有24.5%患者报告最后一次随访时mRS 3-6分率为15%，死亡率3.2%。
管理大脑动静脉畸形，尤其是在重要功能区，是复杂的，需要考虑多种因素。治疗方案主要包括显微外科手术切除、立体定向放射外科治疗和栓塞，可根据每位患者的临床情况单独应用或联合应用对于具有高危特征的动静脉畸形，显微手术切除通常是首选的最终治疗方法。然而，在动静脉畸形位于重要功能区域的情况下，保存周围的脑组织是必要的。
虽然根治性切除提供了直接的治疗效果，但关于显微手术治疗位于大脑皮层的动静脉畸形病变的作用，存在相互矛盾的证据。对于此类病例，通常推荐放射外科作为降低术后并发症风险的替代方法。我们的二次分析比较了重要功能区组的所有治疗方案，结果表明单独栓塞会增加并发症的风险。这可能是因为栓塞可用于经常表现出高风险特征的动静脉畸形，如畸形巢内动脉瘤，这可能使栓塞过程复杂化。此外，积极的尝试实现完全畸形巢闭塞可能导致更多的并发症。在最后随访中，放射外科治疗和手术在并发症发生率和功能结局方面没有明显的差异，尽管手术可以达到较高的闭塞率。
局限性
我们的研究有必须考虑的局限性。首先，该分析的回顾性性质引入了非随机观察性研究固有的潜在偏差，限制了建立因果关系的能力。虽然IPTW被用于调整混杂变量，但未测量的混杂因素仍可能影响结果。其次，数据来自多个中心，这虽然增强了研究的普遍性，但可能会引入治疗实践、成像方案和机构间随访标准的差异性。这种异质性可能影响报道结果的一致性。例如，选择进行血管内护理的患者可能在临床上更为严重，有复杂的病变或高危的AVM特征，如畸形巢内动脉瘤，可能会导致选择偏差。虽然我们已经报道了症状性并发症，但本研究没有系统地记录对相关临床检查变化的进一步详细评估。此外，使用mRS评估功能结果，这是一种被广泛接受的测量方法，但可能无法捕捉到与AVM治疗相关的神经和认知缺陷的所有细微之处。此外，虽然我们在分析中调整了几个临床和人口统计学因素，但该研究并未包括治疗方式的随机比较，这将为了解干预措施之间的差异提供更有力的理解。最后，我们的研究结果可能受到随访时间变化的影响，因为并非所有患者的监测时间都相同，这可能会影响对长期结果和复发率的评估。
结论：
重要功能区脑动静脉畸形并发症风险高，闭塞率低，需要谨慎、个体化的治疗方案。在重要功能区组中，栓塞增加了并发症的风险，而手术和放射外科在最后随访时显示出相类似的功能结果和并发症发生率，手术完全闭塞率较高。这些发现强调了位置在动静脉畸形治疗中的重要性，并支持了进一步的研究，重点是比较重要功能区脑动静脉畸形的治疗策略。
这项研究强调了AVM位置对治疗结果的重要影响，与非重要功能区相比，重要功能区AVM的并发症发生率较高，闭塞率较低。在重要功能区组中，单独栓塞增加了并发症的风险，而手术和放射外科在最后随访中显示出有相类似的功能结果和并发症发生率，手术完全闭塞率较高。这些发现强调了个体化治疗计划和仔细考虑AVM位置以优化患者预后的必要性。需要进一步的研究来证实这些结果，并将重点放在比较不同的脑区动静脉畸形管理策略上。
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