VBD在普通人群中的发病率为0.08%~6.50%^[4-5]。在脑卒中患者和60l岁以上社区人群中的发病率均较高，分别为3%~17%、13.6%^[5-6]。全球范围内，每年VBD患者的死亡率为13%，5年病死率为36.2%，每年动脉瘤生长至少1mm者所占比例为3%，诊断时无症状者的预后较好^[7-8]。

VBD的病理生理学机制非常复杂，可能与高龄、男性、高血压、缺血性心脏病以及血流动力学因素相关^[9]。Szalontai等^[10]回顾性研究了290例患者的MRI液体衰减反转恢复（fluidattenuatedinversionrecovery, FLAIR）序列检查结果，发现椎动脉血流不均匀是导致基底动脉弯曲的重要因素。Liu等^[11]认为动脉粥样硬化相关生化标志物脂蛋白相关磷脂酶A2是VBD发生和进展的独立危险因素。然而，一项基于61例VBD患者的回顾性研究显示：VBD与动脉粥样硬化无关，而与高龄、高血压、多发乳头状瘤、白质改变有关^[12]。基质金属蛋白酶和金属蛋白酶组织抑制剂的比例失衡对椎-基底动脉的变异产生重要影响。研究表明，基质金属蛋白酶-9上调主要导致椎-基底动脉的扩张和基底动脉的伸长，而金属蛋白酶组织抑制剂-1上调主要导致基底动脉的迂曲^[4]。

VBD患者主要的临床表现是血管事件，例如缺血性脑卒中和颅内出血，以及脑积水压迫邻近组织引起的进行性神经压迫症状^[1]。

缺血性脑卒中

缺血性脑卒中是VBD最常见的临床症状^[9]。VBD的年缺血性脑卒中风险率约为8%，但其导致缺血性脑卒中的机制目前尚不明确^[8]。一项关于VBD患者高分辨率MRI的回顾性分析表明：基底动脉直径和分叉高度是患者缺血性脑卒中发生的相关因素^[13]。脑卒中的发病可能也与附壁血栓及斑块堵塞血管有关^[9]。研究显示，与非脑卒中患者相比，VBD合并缺血性脑卒中患者出现斑块的频率更高（8.3% vs. 54.5%），差异有统计学意义（P=0.011）^[14]。VBD合并缺血性脑卒中患者的脑卒中复发风险较高。一项纳入115例VBD合并缺血性脑卒中患者的前瞻性研究表明，22例（19.1%）患者在（22±6）个月的随访期间复发^[14]。基底动脉直径较大或弥漫性颅内多发性硬化可能会增加脑卒中复发风险^[15]。

神经压迫症状

由于椎-基底动脉的拉长、扩张或者迂曲，变异的血管可压迫周围神经而导致一系列临床症状。变异血管最常压迫三叉神经，从而引起三叉神经痛^[16]。Yu等^[17]报道了30例接受微血管减压术（microvasculardecompression, MVD）的VBD患者，30例患者的面部疼痛均在术后得到缓解，仅有3例（10%）复发（平均随访76.67个月）。研究表明，分步MVD不仅能减少椎-基底动脉对三叉神经的直接压迫，还能识别并减压造成压迫的实际血管，具有良好的治愈率、疗效和长期疼痛缓解率，而且不会明显增加术后并发症的发生率^[18]。

继发于VBD的外展神经和前庭神经受压罕见^[19]。Jeeva-Patel等^[20]报道了1例VBD合并左侧外展神经受压的病例，认为磁共振稳态构成干扰序列（CISS）成像能观察到外展神经的整个走行过程，针对原因未明的外展神经受压最好采用CISS成像。Frosolini等^[21]报道了3例前庭神经受压的VBD患者，VBD可能导致中枢性听觉功能障碍，随后是快速进展的或突发性的感音神经性听力损失。

脑积水

椎-基底动脉直接压迫第三脑室流出道或压迫脑干以及相关导水管都有可能导致脑积水，引起颅内压升高^[22]。但大多数脑积水病例不是梗阻性的，而是正常压力性的脑积水^[23]这是因为其脑积水不仅可以由扩张、延长和弯曲的基底动脉直接阻塞Monro孔或脑导水引起，还可以由第三脑室或Monro孔的搏动性压迫引起^[23]。

传统治疗脑积水方法往往选用药物保守治疗、分流术以及内窥镜第三脑室造瘘术。内窥镜第三脑室造瘘术虽然可以避免与分流术相关的并发症发生，但是扩张血管的存在使其危险性大大提升^[24]。轴外内镜第三脑室造瘘术是一种新兴的治疗技术。Kumar等^[24]采用轴外内镜第三脑室造瘘术对1例VBD合并脑积水患者进行治疗，术后患者的头痛和视力症状有所改善，脑室指数也有所改善（埃文斯指数降低了19%，额枕角比率降低了14.1%，第三脑室指数降低了39.5%）。轴外内镜下第三脑室造瘘术的优势在于可以避开椎-基底动脉延长扩张所造成的解剖结构限制。

对于无症状的VBD患者，尚没有高质量的证据能够证明血管内治疗能够获得更高的收益^[25-26]。对于有症状的VBD患者，血管内治疗或许是中重度VBD患者的最佳选择，尤其是那些直径扩张较大或者出血风险较大的患者。有研究者认为，VBD病情进展的风险很高，其研究显示5年内42%的VBD会进展，44%的患者病情恶化，患者的临床结局主要取决于是否有脑干压迫症状，对于症状进展的患者，血管内治疗或手术仍然是最后的手段^[27]。

多项研究表明，在大多数情况下，血管内治疗已成为VBD的一线治疗方案，但是针对瘤体最大径较小（<3mm）、瘤体最大径巨大、有钙化或囊内血栓形成、分支形态复杂以及破裂的VBD，外科手术治疗可能更加合适^[28]。血管内治疗在一般情况下比外科治疗更有优势。在一项纳入了41例开放性手术和61例血管内治疗VBD患者的Meta分析中，开放性手术组并发症发生率（90.2%）明显高于血管内手术组（6.6%），差异有统计学意义（P<0.01），但是不良结局发生率（75.3% vs. 27.2%）和死亡率（39.5%vs.15.8%）的差异均无统计学意义（P>0.05）^[29]。

支架辅助弹簧圈栓塞术

1.基本介绍：在VBD的血管内治疗中，支架辅助弹簧圈栓塞术是可行的，尤其是针对有确切瘤颈的动脉瘤，但其在治疗梭形动脉瘤时具有很大的挑战性^[30]。然而，支架辅助弹簧圈栓塞术仍然适用于动脉瘤的靶向栓塞，通过传统支架辅助盘绕靶向破裂的动脉瘤，等待后续治疗^[31]。对于基底动脉主干的动脉瘤，血流导向装置的使用可能会导致穿支动脉缺血，从而引起脑干梗死，患者预后不良。支架辅助弹簧圈栓塞术或许在治疗基底动脉主干动脉瘤时能获得较大收益。

2.有效性及安全性：He等^[32]回顾性分析了19例接受大型编织支架治疗的VBD患者，数字减影血管造影显示16例患者完全重建目标血管，1例患者几乎完全重建，2例患者部分重建；所有患者的症状在治疗后不久均出现改善，但2例患者在后期随访中出现复发性吞咽困难。有研究者回顾性研究了9例接受LEO或Solitaire支架治疗的VBD患者，平均随访时间为（20.75±6.90）个月，结果显示2例患者死亡，4例患者出现术后并发症，5例患者病情稳定，其中4例患者的影像学结果显示已治愈^[33]。有研究者回顾性分析了22例有症状VBD患者的临床资料，其中20例患者接受了Enterprise等传统支架的治疗，随访结果显示13例出现神经压迫症状的患者中，7例在随访期间死于严重的脑干压迫^[34]。因此，血管内治疗可能对诊断时出现神经压迫症状的VBD患者无效。Wang等^[34]认为重叠支架的使用能重建椎-基底动脉，改善椎-基底动脉的扩张、拉长和延伸，减少血管剪切应力，从而达到更好的临床预后效果。Zhang等^[35]采用传统支架治疗了5例有症状的VBD患者，经历了15~67个月的随访，有1例患者出现了神经功能恶化，并最终死于搭桥术，其余4例患者均预后良好[改良Rankin量表（mRS）评分为1分]。

血流导向装置

1.基本介绍：血流导向装置可以减少进入动脉瘤的血液，形成静脉淤滞，逐渐导致血栓形成和内膜覆盖，但周围动脉和穿支动脉的功能是正常的^[36]。与传统的支架相比，血流导向装置的网孔更小，金属覆盖面积更大，既保证了分支血管和穿支动脉的正常血流，又大大减少了进入动脉瘤腔的血流。在VBD的治疗中，血流导向装置有两个重要作用。首先，血流导向装置可以重建扩张和扭曲的血管；其次，它们可以治疗动脉瘤扩张或相关动脉瘤^[30，36]。由于VBD变异血管的直径通常大于最新的血流导向装置的最大直径，血流导向装置将明显提前缩短，因此使用大型血流导向装置的获益更大，如exceed（5.3mm×50mm）（美国StrykerNeurovascular公司）和Silk（5.5mm×40mm）（法国BaltExtrusion公司）^[37]。

2.手术要点：通常来说，血流导向装置在置入期间甚至之后都会显著缩短或者移位。辅助盘绕VBD的大部分囊状节段可以有效避免血管导向装置脱垂^[38]。当血流导向装置被成功置入，并且确定与血管壁稳定贴合时，术者可以将线圈留在原位或取出，以避免阻塞穿支血管^[39]。

3. 有效性及安全性：血流导向装置治疗VBD的有效性和安全性是目前研究的重点。血流导向装置治疗VBD或许能改善患者症状并重建目标血管。一项56例VBD患者成功接受血流导向装置治疗的回顾性研究认为，血流导向装置在治疗VBD的技术方面是可行的^[39]。Natarajan等^[40]对12例成功接受了血流导向装置治疗的VBD患者进行随访，12例患者中有11例恢复到mRS评分0或1分，没有患者出现迟发性出血、缺血性脑卒中或支架内狭窄，脑血管造影结果显示12个动脉瘤均已闭塞，且血流流畅。血流导向装置正在发展成为一种治疗VBD的更安全和更有效的选择。

关于血流导向装置治疗时使用辅助弹簧圈有无更大获益，目前尚无定论。一项研究回顾性分析了21例接受血流导向装置治疗的VBD患者，血流导向装置加辅助弹簧圈组的动脉瘤完全栓塞率和预后良好率（mRS评分为0或1分）分别为78%和100%，均优于血流导向装置不加辅助弹簧圈组的63.6%和83%^[38]。然而，这些差异在统计学上并不显著，加用辅助弹簧圈并不能获得更大收益。

VBD血管内治疗相关研究的病例特征见表1。

抗血小板、抗凝药物的使用

Ji等^[41]认为经支架辅助弹簧圈栓塞治疗的VBD患者停止长期抗血小板治疗可能会引起支架内晚期血栓形成和后续脑梗死，从而导致临床预后不良。Natarajan等^[40]严格控制血流导向装置治疗前后阿司匹林和氯吡格雷的血小板抑制效果，术后缺血性并发症发生显著减少。因此，VBD患者血管内治疗前后或许应慎重考虑停用抗血小板药物的安全性。

VBD患者在进行血流导向装置治疗时一般会联合双抗血小板治疗（DAPT）。但是，在一项美国最新的多中心回顾性研究中，研究者将接受血流导向装置治疗的VBD患者分为DAPT组、DAPT加口服抗凝（TT）组进行回顾性比较，结果显示TT组患者初始症状恶化率为0%，DAPT组为41.7%，差异有统计学意义（P=0.030）；TT组术前至末次随访mRS评分总体下降率为0%，DAPT组为66.7%，差异有统计学意义（P=0.001）；最后随访时，TT组患者中重度致残率（mRS评分≥3分）为27.3%，DAPT组为75%，差异有统计学意义（P=0.039），TT组患者末次随访时缺血性脑卒中发生率较DAPT组患者低，症状进展少，总体预后较DAPT组患者好^[42]。因此，需要前瞻性队列研究和随机对照试验来证实TT的有效性和安全性。

VBD是一种罕见且发病机制复杂的疾病。VBD的临床特征多样且特异性低，无症状患者容易漏诊、误诊。对于无症状的VBD患者应该选择保守治疗。血管内治疗对有症状的中重度VBD患者或许是最佳选择。抗血小板药物以及抗凝药物的使用对于预防VBD血管内治疗后缺血性并发症的发生至关重要，但联合使用抗凝药物是否会增加出血性并发症的发生率还未可知。目前，VBD血管内治疗的有效性和安全性未被充分证明，仍需要开展更多高质量的临床研究，为临床工作提供更多高质量证据。

参考文献