脑部大动脉急性闭塞指的是累及颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）、椎动脉（VA）、基底动脉（BA）等部位的急性闭塞，约占所有缺血性卒中的20%，具有高病死率、高致残率的特点。既往研究发现，脑部大动脉急性闭塞单纯静脉溶栓治疗的再通率低，而血管内治疗能够显著提高大动脉闭塞的再通率，已被证实是时间窗内有效的治疗方案。
在2025年国际卒中大会（ISC 2025）最后一日，大会邀请了四位全球卒中领域的顶尖专家，就“大血管闭塞的血管内治疗中急性支架植入的应用”展开了激烈辩论。本次辩论聚焦于两个关键场景：串联病变和取栓后补救性治疗。正方与反方专家分别从临床研究数据、治疗策略及技术进步等多个维度展开了论证，为临床决策提供了有价值的视角。
辩论背景
串联病变（TO）一直是急诊血管内治疗中备受关注的难点。串联病变特指远端血管闭塞同时合并近端血管的重度狭窄（狭窄程度为70%~99%）或闭塞。尽管机械取栓（MT）已经成为前循环大血管闭塞（LVO）在症状发作24小时内的标准治疗策略，但串联病变在多项关键MT临床试验中均被排除在外。若对TO不进行干预治疗，患者预后通常较差，死亡率较高。
根据2019 AHA/ASA指南推荐，对于TO患者行血管内治疗似乎是合理的（推荐级别IIb，等级B-R），但是对于颅外颈动脉病变的最佳方法、技术和时机仍然还不确定。
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来自美国托莱多大学的Richard Burgess教授带来《急性颈动脉支架植入术在串联病变中的应用》主题演讲。
Burgess教授首先强调，急性期串联病变的治疗中，最关键的问题是：支架植入是否能有效开通血管、是否会引发不良反应以及是否能改善患者的整体预后。
他回顾了多项研究和荟萃分析，例如STRATIS和TITAN研究，结果表明急性支架植入在改善功能独立性和再通率方面具有明显优势，且症状性颅内出血（sICH）的风险并未增加。
PICASSO调查结果显示，在处理急性串联病变时，受访者更倾向于使用血管成形术联合支架植入或抽吸取栓的组合方法。同时，大多数医生对急性期支架植入的主要顾虑是脑出血的风险。
Burgess教授回应了这一顾虑，他引用了SELECT2研究的最新二次分析结果，尽管分析样本量有限，但该分析并未发现症状性出血率的显著差异。
Burgess教授总结道，现有的临床证据表明，急性期支架治疗对于串联病变患者能够带来更好的预后，且未增加出血风险。他强调，尽管这一领域仍有待解答的问题，但现有数据充分支持支架治疗作为治疗串联病变的有效方法。
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来自美国印第安纳大学的Kaustabh Limaye教授带来《请勿在取栓术中对颈动脉串联病变进行支架植入》主题演讲。
Limaye教授首先对参会者进行了现场调查，在处理串联病变时是否会常规植入支架，约82%的人表示会根据具体情况决定。他指出，尽管有研究显示急性期支架植入可能有益，但这些研究的异质性和样本量限制了其结论的普适性。
通过具体病例，Limaye教授展示了急性治疗中的复杂性。虽然急性期支架植入对部分患者有效，但也伴随着严重的并发症风险，如再灌注损伤和支架闭塞。他强调，不同研究对串联闭塞的定义存在显著差异，因此治疗策略应依据具体患者情况而定。
Limaye教授提到，TITAN研究显示，在急性期支架植入患者中，实质性脑出血发生率较高，另一项研究也表明，7天内的支架术后再闭塞率为10.3%。
最后，Limaye教授呼吁，在临床治疗决策中应避免盲目依赖回顾性数据，而应等待正在进行的随机对照试验的结果。这些试验将有助于进一步明确急性期串联病变的最佳治疗方法，并帮助识别哪些患者最能从支架治疗中受益。
辩驳环节：交锋与反思
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Burgess教授在回应中同意个案分析是治疗串联病变的最佳方法，并强调70%狭窄与100%闭塞的患者治疗策略应有所不同。他承认脑出血患者预后较差，但提出问题：如果没有支架治疗，患者的预后是否会更差？他认为，尽管许多优秀的操作者避免支架治疗，但数据并未表明支架治疗与更高的出血风险相关，并认为随着数据的积累，对支架的恐惧会逐渐消失。
Limaye教授认为，现代的取栓技术在成功率和风险方面比以前更为优秀。他进一步用比喻说明，选择使用过时的、无法反映现状的数据就像选购过期的牛奶，强调应该依赖最新的研究结果。因此，他主张应当等待正在进行的随机对照试验的结果，以获得更准确、有效的治疗指导。
最后，再次进行了现场调查，约89%的参会者更倾向于根据具体情况来决定是否进行支架植入，而不是采取一成不变的策略。
辩论背景
机械取栓（MT）是目前治疗大血管闭塞性卒中的一线治疗手段，但其血管再通成功率仅为70%左右，机械取栓血管再通失败的主要原因包括颅内动脉粥样硬化性血管狭窄（ICAS）以及动脉夹层（IAD），对于上述情况，补救性支架植入是可选择的治疗手段，但其安全性和有效性仍缺少高级别证据。
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来自西班牙Vall d'Hebron医院的Marc Ribo教授带来《急性支架植入在大血管闭塞的血管内治疗中的应用》主题演讲。
Ribo教授首先提出观点：尽管多次尝试取栓可能会有所帮助，但当治疗未见效果时，继续重复同样的治疗手段不会显著改善患者的预后。因此，早期识别那些复通难度较大的患者，并及时采取其他救治措施，如支架植入，可以避免不必要的治疗反复，进而提高治疗效果。
Ribo教授通过真实案例，分享了一名接受多次取栓失败的患者，由于错失最佳治疗时机，最终影响了预后。
基于这些经验，他提倡通过结合临床变量与影像学生物标志物，开发预测模型，早期识别可能需要支架治疗的患者，并提供及时的救治，并提高治疗效果。
Ribo教授指出，尽管ANGEL-REBOOT试验结果显示，补救性血管成形术或支架植入术与标准治疗相比，在一些患者中未能显示出显著疗效差异，但该研究的患者群体和大血管闭塞患者有所不同，因此其结论并不完全适用于常见的大血管闭塞病例。
总的来说，Ribo教授强调，在传统的取栓治疗失败后，应根据患者的具体病情决定是否采用支架治疗，尤其是在存在钙化病变或其他并发血管狭窄的情况下。通过早期识别并实施个体化治疗方案，支架治疗仍然是许多患者的有效选择。
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来自美国西奈山医院的Shahram Majidi教授带来《对难治性血管内治疗中的颅内支架植入说不》主题演讲。
Majidi教授首先指出，颅内动脉粥样硬化性疾病相关急性大血管闭塞性卒中（ICAD-LVO）患者通常面临更高的并发症风险和较低的治疗成功率，因此治疗决策需要更加个体化。
他提到，虽然一些注册研究表明在急性期LVO治疗失败的患者中，支架植入可以改善血管再通率和临床预后，但这些研究存在选择性偏倚，且研究设计和数据质量受到质疑。
Majidi教授指出，ANGEL-REBOOT研究并未证明支架治疗能显著改善患者的功能预后。在90天的功能评估中，支架组与标准药物治疗组没有显著差异，且药物治疗组的结果相对较好。更重要的是，支架治疗组的并发症率（包括症状性出血和程序性并发症）更高，说明支架治疗可能带来不必要的风险。
总的来说，Majidi教授并未完全否定支架植入的价值，而是建议未来的研究应聚焦于开发更安全的ICAD特定支架，并利用成像生物标志物提前识别可能受益的患者群体。他主张在临床实践中应根据具体情况和现有证据，审慎考虑支架植入的决策。
辩驳环节：交锋与反思
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Ribo教授通过“降落伞试验”作为比喻，指出在一些情境下，随机试验可能无法提供有效的答案，反而可能导致选择偏倚和外推性不足的问题。特别是在面对治疗失败的患者时，医生的个体判断比随机分配更为重要。Ribo教授主张采用“分阶段治疗”，在实际临床中根据具体情况和个体判断做出决策，而非简单地依赖随机试验的结果，仍可能在一些病例中使用支架治疗。
Majidi教授强调，目前支持支架治疗的证据不足且结论不明确，尤其是在抗血小板治疗的情况下，药物治疗效果更好。此外，他提到，在实际临床决策中，支架治疗可能只在个别、精心筛选的患者中有效，但这种选择需要更强的数据支持。通过引用ChatGPT和DeepSeek的观点，Majidi教授总结道，辩论的胜负应取决于论据的质量和应对反驳的能力，最终结论可能是，支架治疗在部分病例中是合理的，但仍需更多的研究来确定标准治疗方案。
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