颅内动脉瘤的主要风险包括动脉瘤破裂出血、瘤体压迫周围脑组织和脑神经、脑缺血等。相对应的治疗原则包括将动脉瘤隔离到血液循环之外，以防止动脉瘤破裂和复发；解除动脉瘤对周围脑组织和脑神经的压迫；保持或恢复动脉瘤远端脑组织的血供等。

对于常见的囊性动脉瘤，夹闭瘤颈是经过长期随访证实的防止动脉瘤破裂或再次破裂，保持载瘤动脉通畅，治愈动脉瘤的显微外科手术技术。对于存在占位效应、压迫周围脑组织或脑神经的囊性动脉瘤，在夹闭瘤颈后切开瘤体，解除动脉瘤对周围组织压迫的同时可以确认瘤颈是否夹闭完全。对于导致载瘤动脉狭窄或血管痉挛的动脉瘤，除予以抗血管痉挛、扩容、升压等药物治疗外，脑血管重建术是恢复脑组织血供的有效显微外科技术。对于非囊性动脉瘤，如解离性动脉瘤（夹层动脉瘤）、血栓性蛇形动脉瘤、梭形动脉瘤、载瘤动脉壁破损性动脉瘤[血泡样动脉瘤（BBA）、外伤性假性动脉瘤]、炎症性动脉瘤等，由于载瘤动脉成为动脉瘤壁的一部分，或者载瘤动脉壁已经破损，因此为了确切止血，防止动脉瘤复发，保持动脉瘤远端脑组织血供，需采用脑血管搭桥、载瘤动脉缝合、载瘤动脉补片成形缝合等脑血管重建技术。上述手术技术均使用的是外科止血时常用的血管缝合技术。最理想的是通过显微缝合技术重建载瘤动脉壁的完整性，保持载瘤动脉的直径。如果无法保留载瘤动脉，可以采用脑血管搭桥术引入颅外动脉或其他颅内动脉的血流，供血动脉瘤远端脑组织，预防或治疗脑缺血。对于微小动脉瘤（直径<3mm）可以采用迷你动脉瘤夹进行夹闭。值得注意的是，如果术中确认微小动脉瘤与载瘤动脉交界处薄弱，如微小的血泡样动脉瘤，可以采用动脉瘤显微缝合技术。该技术使载瘤动脉的正常管壁内膜对合，重建载瘤动脉，在处理微小动脉瘤的同时，可能导致载瘤动脉轻度狭窄。若术中监测到载瘤动脉重度狭窄，载瘤动脉远端脑组织缺血，可以采用载瘤动脉补片成形缝合技术或补充脑血管搭桥术治疗脑缺血。

将血管吻合技术应用于脑血管重建时，需使用手术显微镜、专用的显微血管吻合器械、7⁃0至11⁃0血管缝线。随着上述设备、器械和耗材的不断迭 代，显微血管吻合技术在动脉瘤治疗中的适应证不断扩宽，从而提高长期疗效。动脉瘤包裹术是非颅内动脉瘤的早期外科技术之一，既往应用于难以夹闭的非囊性动脉瘤和微小动脉瘤，但其防止动脉瘤破裂的疗效具有不确定性，且存在载瘤动脉狭窄致脑缺血的风险，随着显微血管吻合技术和动脉瘤缝合技术的普及，动脉瘤包裹术的适应证逐渐缩小。

为保证术中和术后充足的脑组织血供，在动脉瘤夹闭或脑血管重建过程中，可以采用神经电生理监测、吲哚菁绿荧光血管造影术（ICGA）、微型探头血管多普勒超声、脑血管造影、脑灌注成像等检查方法。术中监测到吻合口狭窄或闭塞、载瘤动脉及其分支狭窄或闭塞、脑低灌注时，可以采用如下补救操作：调整瘤颈夹闭位置；修正动脉吻合口，保证吻合口通畅；补充脑血管搭桥术。因此术中监测和脑血流评估对于提高动脉瘤显微外科手术质量至关重要。

随着颅底入路的普及、动脉瘤夹的升级、显微血管吻合技术的迭代、神经介入耗材和技术的更新，复杂动脉瘤的概念不断变迁。手术显微镜应用于脑血管病治疗之前，动脉瘤被认为是复杂脑血管病，当时通常采用外科止血基本技术——载瘤动脉结扎术阻断载瘤动脉血流，降低动脉瘤破裂或再次破裂风险，但增加脑缺血风险，以及逆流血供导致部分动脉瘤仍存在破裂风险。动脉瘤夹闭术在保持载瘤动脉通畅的同时，将动脉瘤隔绝在血液循环之外，是较为理想的囊性动脉瘤的治疗方案。随着手术显微镜和动脉瘤夹等设备、器械和耗材的更新迭代，动脉瘤夹闭术可以治愈大部分囊性动脉瘤。此时复杂动脉瘤的概念被限定为难以夹闭瘤颈的动脉瘤，如微小动脉瘤、巨大型动脉瘤、动脉瘤颈钙化、血栓性蛇形动脉瘤、解离性动脉瘤、外伤性假性动脉瘤、炎症性动脉瘤、椎基底动脉动脉瘤等。随着 DSA的出现和神经血管影像质量的提高、神经介入材料和技术的更新，神经介入技术逐步应用于动脉瘤的治疗。弹簧圈、颅内支架、血流导向装置（密网支架）、颅内覆膜支架、动脉瘤内扰流装置的出现和更新，使宽颈动脉瘤、部分解离性动脉瘤、部分椎基底动脉动脉瘤获得较好的载瘤动脉重建。此时复杂动脉瘤的概念被限定为难以开颅夹闭或介入栓塞的动脉瘤如累及重要穿支的解离性动脉瘤、具有明显占位效应的巨大型血栓性动脉瘤、血泡样动脉瘤、介入栓塞后支架内血栓形成或载瘤动脉狭窄的动脉瘤等。

目前复杂动脉瘤外科治疗的难点主要集中于：瘤体发出的直径<1mm的重要穿支[豆纹动脉、基底动脉中段穿支动脉、脉络丛前动脉、丘脑动脉、小脑前下动脉（AICA）等]的重建；无法重建上述细小重要穿支的前提下，如何在降低非囊性动脉瘤生长和破裂风险的同时保持上述重要穿支的血供；介入栓塞后或开颅夹闭后复发的巨大型血栓性动脉瘤的脑血管重建及周围脑组织的保护等。

自1967年脑血管重建术被首次报道以来，该项技术经历颈外动脉（ECA）分支与颅内动脉直接吻合的第一代脑血管重建术；颅外动脉⁃间置血管⁃颅内动脉搭桥的第二代脑血管重建术；颅内动脉⁃颅内动脉搭桥或颅内动脉⁃间置血管⁃颅内动脉搭桥的第三代脑血管重建术。这些脑血管重建技术均已应用于复杂动脉瘤的治疗中。第一代脑血管重建术的供体动脉主要为颞浅动脉（STA）和枕动脉（OA），受体动脉为大脑中动脉（MCA）、小脑后下动脉（PICA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）、小脑上动脉(SCA)等。通过将颈外动脉血流引入颅内，主要解决当时常用于治疗复杂动脉瘤的载瘤动脉结扎术和球囊阻断术可能导致的动脉瘤远端脑缺血的难题。第二代脑血管重建术的出现，是为了解决第一代脑血管重建术所提供血流量不足的难题，这是由于颞浅动脉和枕动脉的直径<2mm，不能替代颈内动脉（ICA）和椎动脉（VA）的血流量。对于侧支循环不发达的患者，第一代脑血管重建术后仍然存在脑缺血的风险。第二代脑血管重建术通过移植桡动脉（RA）和大隐静脉（GSV），将颈内动脉颅外段、颈外动脉、颈总动脉（CCA）、椎动脉、颌内动脉（IMA）的血流引入颅内，为脑组织提供100~250ml/min的血供，可以替代颈内动脉或椎动脉的血供。第三代脑血管重建术的供体动脉是颅内动脉，技术迭代源于中深部或深部脑血管显微吻合技术的成熟。外侧裂、前纵裂、枕大池、环池、颈内动脉池等中深部或深部脑血管显微吻合操作需要使用18~23cm的显微血管吻合器械。这些显微器械需要兼顾深部、狭小空间显微血管吻合操作的灵活性和稳定性（夹持力和剪切力），以多种尖端工作角度的器械组合来节省操作空间。深部脑血管显微吻合器械的迭代和脑血管重建理念的更新推动了第三代脑血管重建术的普及。第三代脑血管重建术的供体动脉包括大脑前动脉A1段、A2段、A3段，大脑中动脉M1段、M2段、M4段，大脑后动脉P2段，颈内动脉C2段、C5段，小脑后下动脉，以及椎动脉V4段。第三代脑血管重建术的术式不断更新，目前常见术式包括原位吻合术（侧侧吻合）、毗邻动脉间的再植术（端侧吻合）、动脉瘤近端与远端血管的再吻合术（端端吻合）、移植血管的再吻合术（端端吻合）、间置血管的序贯吻合术（侧侧吻合和端侧吻合）等。第三代脑血管重建术常需使用血管内吻合技术解决显微血管吻合操作角度有限的难题。常见的桥血管为桡动脉，通过序贯吻合操作，可以单支桡动脉供血多支受体动脉。1989年首次报道的Fukushima搭桥已经是第二代血管重建术和第三代血管重建术的翘楚，一方面颈内动脉岩骨段提供了足够的血流量和压强，另一方面桥血管位于颅底，可以得到很好的保护，而更短的桥血管也有着更好的长期通畅率，这一术式将越来越受到重视。第三代脑血管重建术的供体动脉位于颅内，无需引用颅外动脉的血流，相较于第一代和第二代的优势在于，显微血管吻合操作更简洁、供体动脉与受体动脉管径和管壁匹配度更理想、桥血管长度更短等。由于颅外动脉的压强高于颅内动脉，故第二代脑血管重建术的供体动脉与受体动脉之间的压强差大于需要移植桡动脉的第三代脑血管重建术的供体动脉与受体动脉之间的压强差。理论上，第二代脑血管重建术中的IMA⁃RA⁃MCA/PCA搭桥术的长期通畅率和移植桡动脉的血流量优于需要移植桡动脉的第三代脑血管重建术。目前，脑血管重建术已经成为治疗复杂动脉瘤的最理想治疗方案之一，其中高流量的第二代脑血管重建术和操作简洁的第三代脑血管重建术逐渐得到推广普及。

随着深部脑血管显微吻合技术的进步、第三代脑血管重建术的推广，大部分复杂动脉瘤已获得满意疗效，但仍需进一步开发新的脑血管重建及相关技术，以解决前述复杂动脉瘤的治疗难题。

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佟志勇 教授

广州医科大学附属第二医院