量化分流是识别高危PFO的基础，可以很容易地通过cTCD进行评估。事实上，与TEE对分流大小的评估相比，cTCD分级可以准确地估计PFO的大小。此外，在隐源性卒中患者中，cTCD的RLS严重程度与矛盾栓塞风险评分（Risk of Paradoxical Embolism score）呈正相关，表明cTCD的分流分级能够更准确地判断PFO具有致病性，而非偶发性PFO。同样，cTCD检测到的高分级分流可以预测PFO的高危形态学。

有两种分级系统可用于检测和量化分流，包括国际共识标准（International Consensus Criteria）的4级视觉分类量表和6级Spencer对数量表。

半定量分类（根据国际共识标准）依据注射气体造影剂期间MCA检测到的MES数量，把右向左分流分为4类（表3）。多普勒未检测到MES定义为测试结果为阴性。当测试结果为阳性时，可分为低级别分流（1-10个MES）、中等级别分流（>10个MES）和大级别分流（>10 MES加帘幕模式，当MES数量如此之高时，不再进行区分）。由于国际共识标准按照单侧MCA进行分类的，当进行双侧监测时，区分I级和II级的MES数量的界值从10改为20。

这两种分级系统在检测RLS方面的一致性为100%，但Spencer量表对检测大分流更具特异性。事实上，在一项将这两种量表与TEE进行比较的研究中，Spencer III至V级标准在检测大而功能性RLS方面具有更高的阳性预测值，与国际共识标准相比，可以将TCD误判为大RLS的数量减少一半。在静息状态下可能已经存在分流，也可以仅在VM期间或VM之后检测到，根据MES总数报告最高等级，并报告分流分级是否随着VM而增加。

然而，由于5%至37%的受试者存在颞窗问题，无法检测到MCA的稳定和高质量的血流信号。这一比例在老年和女性患者中较高，在中青年中风患者群体中可能较低。这也取决于超声波医生的经验。在颞窗不足的情况下，检查者可以对椎-基底动脉循环进行cTCD监测。事实上，一些研究表明，与标准MCA记录测试相比，采用椎-基动脉记录的cTCD具有很高的特异性（96%-100%）和84%至100%的敏感性，在中度和重度分流的受试者中具有更高的敏感性。同样，Duan等人发现，与经典MCA监测相比，使用颈动脉虹吸段监测的经眶多普勒在检测RLS方面的敏感性为97%，特异性为95%。

如果上述检查仍未确定病因，建议在可行的情况下进行TEE检查，以排除其他心脏栓塞源，如主动脉弓斑块或瓣膜病变，并通过发泡试验寻找PFO。如果cTEE不可行或不能立即获得，建议进行标准的气泡TTE试验，并且在第一次TTE时进行气泡试验，以寻找PFO并评估其等级。如果该测试没有结论或显示无或低至中度风险PFO（即<30个微泡且无ASA），建议TCD发泡试验，它比cTTE和cTEE更敏感。然而，由于其相对较低的特异性，如果cTCD显示高级别分流，应进行cTEE或至少重复cTTE以确认RLS在心脏的位置。对于≤60岁的急性缺血性卒中患者，如果病因筛查呈阴性，血管危险因素低，栓塞性卒中分布特征，高风险PFO则可能是病因，应进行经皮封堵治疗。血管内手术后，应复查cTCD以评估疗效。事实上，手术或血管内介入治疗后无MES或减少表明治疗成功。

然而，如果cTEE发现延迟分流并且没有PFO的证据，则应进行胸部CTA检查排查肺动静脉畸形。事实上，肺内分流是缺血性中风的一个未被认识的原因。此外，缺血性中风偶尔伴发遗传性出血性毛细血管扩张症。