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一、椎动脉

      V1段

      椎动脉第一段(V1段）也称“开口段”，自锁骨下动脉的起始处至第6颈椎横突孔以前（V1进入C6横突孔占94.9%。异常椎动脉入口占5.2%，以1.6%、3.3%、0.3%的概率分别进入C4、C5、C7横突孔）。此段位于前斜角肌与颈长肌之间，在颈总动脉后方行向上后。它的前方邻接颈总动脉、迷走神经和椎静脉，并有甲状腺下动脉越过。左侧椎动脉前方还有胸导管横过；后方紧邻第7颈椎横突、颈下交感神经节以及第7、8对颈神经的前支（上图）。

      V1段存在于椎动脉三角内，后者由前斜角肌内侧缘、颈长肌外侧缘及锁骨下动脉所围成。V1段在锁骨下动脉其他分支、甲状颈干及肋颈干中是最先被识别的，因为其缺乏近端分支。V1段大多起源自锁骨下动脉颅侧面或后侧面，较少起源自其前侧面。

      V1段前方被甲状腺下动脉及来自交感神经链的锁骨下袢横跨（上图），锁骨下袢围绕锁骨下动脉穿行并向前跨过椎动脉形成连接颈中神经节及颈下神经节的环。甲状腺下动脉跨过V1段上部的前表面。

      V1段没有骨性结构保护，当围绕其周围的肌肉被分离后有受损的风险。因此在术前评估时辨识其进入横突孔的变异情况对于避免无意的损伤是十分重要的。

     V2段

      椎动脉的第二段(V2段)： 自第6颈椎横突孔起至第1颈椎横突孔，此段行于上位6个颈椎横突孔内（下图）。

       V2段椎动脉位于横突间肌肉后方（下图）。V2段椎动脉被来自颈下交感神经节的致密的交感神经丛所盘绕，并与颈段椎旁静脉丛相伴行。

      此段动脉位于颈神经根前支的前面（下图），V2段还发出动脉小支，沿颈神经进入椎管，供应脊髓，在第5颈椎节段发出一小支，进入椎管，与脊髓前动脉吻合，是颈部脊髓侧支循环的一个重要来源。

      椎动脉在其从C6上升至寰椎横突过程中逐渐靠外，恰在枢椎上方向外偏离至更外侧的寰椎横突（下图）。该段与一些解剖标志之间的关系在外科暴露过程中非常有用。在C3-C6水平，可在椎体中部靠外约13mm处，钩突外侧约2mm处发现椎动脉。椎动脉颈神经根分支走行至椎动脉后方。

      椎动脉V2段因其穿过活动度大的骨性结构而存在复杂的走行，从而在颈部旋转期间保持血液流动。枢椎横突的方向是一个与其他颈椎横突相反的斜向下的方向，其他颈椎横突为水平或垂直于椎体方向。因此为了从C3走行至C2枢椎横突，椎动脉必须向外侧方上升。

      V3段

      椎动脉第三段（V3段）：自寰椎横突孔穿出处至寰枕后膜下方。此段位于头外侧直肌的内侧。

      V3段又可分为3部分（下图）：垂直部自C1横突上升， 水平部在寰椎后弓上表面的椎动脉沟内穿行，斜行部自椎动脉沟的内侧边延伸至硬脑膜入口处。

      椎动脉自寰椎横突孔穿出后，先在寰椎侧块的外侧弯曲向后（第1颈神经前支[C1腹侧支]位于其内侧），经寰椎后弓上面的椎动脉沟（第1颈神经后支[C1背侧支]在此动脉与寰椎后弓之间）至寰枕后膜下方。此段动脉位于枕下三角中，为头半棘肌所掩盖。 

      在经过寰椎横突后，椎动脉位于头外侧直肌的内侧（上图）。椎动脉在寰椎侧块与寰枕交界后方向内穿行并被压入寰椎后弓外侧部分上表面的椎动脉沟内。椎动脉沿着枕下三角（由头后大直肌与上斜肌、下斜肌构成，下图）底部走行并部分被寰枕后膜及头半棘肌所覆盖。椎动脉由颈深静脉与硬膜外静脉之间的吻合所形成的静脉丛所包绕。

      下图示上斜肌自枕骨延伸至C1横突，下斜肌自C1横突延伸至C2的棘突。头后大直肌自枕骨延伸至C2的棘突。枕动脉在上斜肌后方穿行。

      下图示头后大直肌、头后小直肌向内侧牵开，上斜肌与下斜肌向下牵开。V3段在寰椎髁突后方穿行并发出脑膜后动脉分支，穿过寰枕后膜进入硬膜。头外侧直肌起自C1段横突延伸至颈静脉孔后方的枕骨。

      下图示移除枕下三角肌肉及静脉丛。V3段发出脑膜后动脉分支、肌支。颈1神经在椎动脉与寰椎后弓之间穿行。

      下图为上视图。V3段向内沿寰椎后弓的上表面走行至硬脑膜。椎动脉肌支供给寰椎侧块附近颈深部的肌肉，并与枕动脉、咽升动脉、颈动脉分支相吻合。

      椎动脉沟位于寰椎后弓的上表面，椎动脉沟可能变异为管状结构完全包绕椎动脉。有文献发现48%为沟状结构，24%的椎动脉部分但未完全被骨质所包绕，28%椎动脉完全包绕在骨性管状结构内。

      V4段

      椎动脉第四段（V4）也称为硬膜内段、颅内段：椎动脉穿过寰枕后膜及硬脑膜（椎动脉硬脑膜入口处距离后正中线约12mm），经枕骨大孔入颅。在颅内位于蛛网膜下腔之中，椎动脉V4段在齿状韧带、副神经前方穿行，再行于延髓侧方舌下神经根前方，以后再斜向上内侧至延髓前面，在脑桥下缘与对侧椎动脉汇合形成基底动脉。

      椎动脉硬膜内段的起始部恰在颈1神经背侧支与腹侧支上方，且位于脊髓后动脉、齿状韧带及副神经脊髓段的前方。

      椎动脉与颈1神经（C1 上图）、脊髓后动脉一起穿过硬膜。脊髓后动脉在椎动脉进入硬膜处起源并发出升支与降支。舌下神经在V4段后方穿行并在其穿过硬膜后分为若干束抵达舌下神经管。齿状韧带的上端抵达枕骨大孔水平的硬膜。

      下图示脊髓后动脉通常发自椎动脉V3段的后内侧面，恰在硬脑膜外侧。小脑后下动脉PICA恰在硬膜外起源。

      下图示小脑后下动脉恰在硬膜外起源并与椎动脉一起穿过硬膜。齿状韧带与副神经在V4段后方上升。齿状韧带的头端附着处位于枕骨大孔水平。第IX、X及XI对脑神经在V4段后方穿行并进入颈静脉孔。椎动脉经由寰枕后膜外侧界的前方进入椎管内。C1神经根穿过位于椎动脉沟的椎动脉下表面的硬脑膜。

      下图示右侧枕髁内侧部及C1后弓被移除。正常情况下走行在C1神经根上方的V3段已被松解并被牵拉至C1神经根以下。右侧V4段向后牵拉并提供了进入延髓前方的入路。对侧椎动脉V4段在延髓前方暴露。舌下神经细支在椎动脉后方穿行。髁突磨除为抵达下斜坡和延髓前外侧面提供了充分的暴露。

      椎动脉进入硬膜内后，沿着延髓下外侧面向上走行至前上表面，并且进一步细分为延髓外侧段和延髓前段（下图）。延髓外侧段起自硬膜孔并沿着延髓外侧面向前、向上穿行并终止于橄榄前沟。延髓前段起自橄榄前沟，在舌下神经细支间或其前方穿行并穿过锥体与另一侧椎动脉汇合于脑桥延髓沟或其附近，形成基底动脉。在它们上升过程中，延髓外侧段的前外侧面朝向枕骨髁、舌下神经管及颈静脉结节。延髓前段位于斜坡上。小脑后下动脉通常起自V4段，小脑前下动脉起自基底动脉。

      下图示前视图。V4段通常偏离中线并朝向或进入某一侧的桥小脑角。远侧V4段多数偏入左侧桥小脑角。

      下图示前视图。寰椎前弓和斜坡骨质被移除。椎动脉V4段偏向左侧桥小脑角并在脑桥延髓交界处汇合形成基底动脉。小脑后下动脉PICA发自延髓外侧段。C1神经沿着V3段及V4段交界下缘出硬膜。大多数齿状韧带附着于V4段后方的硬膜。

      下图示后面观，右半部分延髓被移除，以便暴露椎基底动脉交界处及脊髓前动脉的起始部。脊髓前动脉主要发自左侧V4段，也少量发自右侧V4段；

      下图示延髓被移除。C1神经根与椎动脉一起穿过硬膜。椎动脉V4段及硬膜沿着枕骨大孔前缘部分被移除，以便暴露覆膜（后纵韧带往头端的延伸）和走行于硬膜外侧的椎静脉丛。

      下图示覆膜被移除，以便暴露十字韧带和翼状韧带。十字韧带的水平支被称为寰椎横韧带，向外侧延伸并抵达寰椎侧块的内缘，而垂直支上升并抵达位于覆膜深部的枕骨大孔前缘。翼状韧带向上、向外起自齿突凸起止于枕骨大孔外侧缘。脑膜前动脉沿着硬膜及前椎管内韧带结构走行。

      椎动脉造影分为5段，在前后位片上最为清楚。

      V1段：在前后位片，见椎动脉垂直上升，是在各颈椎横突孔上升的一段。

      V2段：在前后位片，横行向外的一段，是从枢椎横突孔开始，出孔后横行向外的一段。侧位片上是重叠的。

      V3段：从V2段外端弯曲向上，再垂直上行至寰椎横突孔为止的一段。

      V4段：从V3上端急弯，水平向内行一小段，再弯向上垂直上行入枕骨大孔的一段。V3、V4段有与枕动脉吻合的交通支。

      V5段：入枕骨大孔后斜向内上至中线与对侧汇合成基底动脉的一段。V5段发出小脑后下动脉，在前后位片上先垂直上升再襻曲垂直下行。在侧位片上，成向上开口的锐角，再向外形成向上再向下的襻曲。

      椎动脉V5段直径2.8~3mm，一般认为，椎动脉V5段常有3处显著狭窄，即穿过硬脑膜入颅处；分出脊髓前动脉起点的上方；前两者之间。在临床上，椎动脉造影常因血管痉挛而致造影失败似与上述狭窄有关。

      (1)正位片

      椎动脉分为颅外和颅内两部分。两者的分界点相当于动脉穿寰枕后膜入蛛网膜下隙的位置，此点接近枕骨大孔，上、下范围不超过1cm，从此点发出脑膜后动脉。椎动脉入颅后，由后下而前上行向斜坡，在斜坡下端与对侧椎动脉合成基底动脉。

   (1)椎动脉脑膜支

      椎动脉脑膜支可为一支或两支。两支时，一支为前支（脑膜前动脉 下图），起自位于第3颈椎横突孔上方的椎动脉内侧面，经枕骨大孔前部入颅，主要供应枕骨大孔前面的硬膜。

      后支（脑膜后动脉 下图）起自走行于寰椎侧块周围的椎动脉后上表面，在颅后窝行于颅骨与硬膜之间，分支供应小脑镰、大脑镰、小脑幕和邻近的硬脑膜。若其为硬膜内起源，那么它可从硬膜内穿过蛛网膜抵达硬膜。

      病变时的临床表现：椎动脉脑膜支与来自枕动脉的脑膜支以及来自咽升动脉的脑膜支之间存在吻合。颅后窝脑膜瘤在造影时可见这些血管增粗，并向肿瘤供血。此外，在椎动脉造影时其后支在正位片上接近中线，易与小脑后下动脉相混淆。

  (2)脊髓后动脉

      脊髓后动脉为椎动脉颅内分支位置最低的一对，左右各一，它可直接从椎动脉主干的后内侧面发出，也可发自椎动脉硬膜内段起始部或小脑后下动脉（下图）。当打开硬膜时，需关注脊髓后动脉，因脊髓后动脉穿过硬膜时与椎动脉及颈1神经根一起被硬膜孔包绕。

      脊髓后动脉起始后先转向后方，在抵达低位延髓后，其分为升支与降支。

      升支走行于枕骨大孔并供给绳状体、薄束、楔束结节、副神经细支及脉络丛。降支在脊神经后根与位于脊髓后外侧的齿状韧带间向下穿行（上图），下行途中约有5~15支后根动脉补充加强，从而使脊髓后动脉能延伸至脊髓下部。脊髓后动脉除分布于脊髓(后角和后索)外，其上段还发出小的延髓支，供应延髓背侧部，包括薄束、楔束及其核，以及绳状体尾端的背侧部。有时脊髓后动脉的延髓支缺如，其分布区由小脑后下动脉供应。

      病变时的临床表现：脊髓后动脉供应延髓和脊髓的范围都比较小，而且侧支循环也比较丰富，所以当脊髓后动脉闭塞时，并不引起延髓和脊髓的广泛软化，其临床症状也不明显。如果发生临床症状，通常以深部感觉障碍为主，损伤平面以下腱反射消失以及患侧肢体感觉性共济失调等。

  (3)脊髓前动脉

      脊髓前动脉是椎动脉末端发出的小分支，左右各一。发出后在延髓前面斜向下内，约至橄榄体下端水平，两侧脊髓前动脉汇合成一单干，沿脊髓前正中裂下行，并改称为前正中动脉。前正中动脉在下行过程中，接受6~8支前根动脉补充加强。沿途还发出250~300支小的沟动脉，经前正中沟左、右交替穿入脊髓，供应脊髓前2/3,包括前角、侧角、中央灰质、后角根部以及脊髓前、侧索。

      病变时的的临床表现：脊髓前动脉供应脊髓及延髓一部分区域的血液，脊髓血管病在临床上比较少见。脊髓前动脉延髓支闭塞后的症状主要表现为延髓腹侧部综合征，亦称延髓旁正中动脉综合征(下图)。由于病变损害了舌下神经核、内侧丘系和锥体，故临床上表现为舌下神经交叉瘫。即病变同侧的舌肌弛缓性瘫痪；病变对侧上下肢痉挛性瘫痪；病变对侧深感觉障碍；痛觉及温度觉正常。如果病变累及两侧脊髓前动脉延髓支，则可引起伸舌不能、四肢瘫以及四肢位置觉和震动觉丧失。

   (5)延髓动脉

      两侧脊髓前动脉及由它们汇合而成的总干的起始部(即前正中动脉的起始段)发出细小的延髓支（延髓动脉），通常在脑桥下缘由椎动脉干发出，为若干小支，分布于延髓内侧部的结构，包括锥体、锥体交叉、内侧丘系、内侧纵束、顶盖脊髓束、舌下神经核(其最上部除外)、内侧副橄榄核以及孤束核、迷走神经背核的最下段等，在锥体交叉阶段靠最下的延髓支还供应前角和楔束间的延髓外侧区全部。近脑桥下缘处，此动脉的分布区逐渐缩小，而渐为椎动脉和基底动脉的分支所取代。

      延髓动脉与供应延髓的其他动脉间有广泛的重叠关系，且多为细小分支，一方面若干小支不易同时受阻，另一方面即使其中的一支或几支受阻，影响也不大，故多不出现临床症状。

   (6)椎基底动脉连接处周围的穿支动脉

      Grand等将基底动脉下段及椎动脉区域的穿支动脉根据它们进入脑干的位置分为4组。

      第1组穿支血管起自椎动脉近端和小脑后下动脉起始处，穿过延髓外侧区域位于橄榄后沟的尾侧和橄榄后沟最尾端部分。它穿过延髓后，这些穿支血管轻微转向背侧并供应三叉神经核团和神经束、脊髓丘脑束和脊髓小脑束、内侧弓状纤维、疑核、迷走神经背侧运动核、外侧网状核和部分舌下神经核。

      第2组穿支血管起自小脑后下动脉的延髓外侧段和椎动脉远段的外侧部。它们穿过橄榄后沟，供应背侧副橄榄、背侧下橄榄、疑核、迷走神经背侧运动核、脊髓丘脑束、三叉神经核团和神经束、孤束、下泌涎核、外侧网状核和绳状体下部。

      第3组穿支血管为起自椎基底动脉连接处外侧面和小脑前下动脉的穿支血管。

▼5.椎动脉变异

      椎动脉优势是指两侧椎动脉直径差异大于1mm。有一大型尸体解剖研究发现双侧椎动脉宽度相同占61.5%，左侧优势占21.2%，而右侧优势占17.3%。

      椎动脉发育不全是指椎动脉直径相对较小。当椎动脉发育不良定义为直径<2mm时，左侧、右侧和双侧椎动脉发育不良的发生率分别为14.4%、20.2%和4.8%。

      椎动脉直径和血流不同可导致基底动脉弯曲和椎基底动脉连接处梗死的发生。椎动脉发育不良的发生率变异很大，原因可能与血管截面大小和测量方法有关。

▼6.病变时的临床表现

      由各种原因所致的椎动脉狭窄、阻塞以及血液反流现象都可以引起椎-基底动脉系的供血不全。在此仅对与椎动脉血液反流有关的锁骨下动脉盗血综合征作一简要介绍。

      阻塞的血管不同，发生盗血的形式也有所不同，概括起来主要有以下3种形式：

      (1)左锁骨下动脉闭塞（上图）：引起同侧椎动脉血液反流。

      (2)无名动脉闭塞（下图左）：引起同侧椎动脉和颈内动脉血流反流。

      锁骨下动脉盗血综合征典型的症状主要包括两个方面，即椎-基底动脉供血不全和上肢缺血的症状。如果有以下四联症，应考虑到是否为锁骨下盗血综合征：

      (1)椎-基底动脉供血不全，伴上肢缺血症状。

      (2)左右两臂血压的收缩压相差至少为20mmHg。

      (3)锁骨下动脉-椎动脉血管杂音。

      对于任何一个锁骨下动脉盗血综合征患者来说，受阻血管及其部位是已经确定了的因素；但反流血流量的大小则是一个可变化的因素。因此，如果上肢由静止状态进入运动状态，由于运动，肌肉对血液的需要量增加，血液反流量随之加大，致使盗血加重，患者的症状随之加重；反之亦然。再则，如果通过侧支循环能得到足够的代偿，就不会产生供血不足症状。有些患者侧支循环丰富，虽然反流的血液量较大，也不会产生症状。

      基底动脉由左右两条椎动脉在脑桥延髓连接处汇合而成，起点一般位于桥延沟中点，居左右展神经根之间，向上行于脑桥基底沟中，其背侧面为脑桥基底，腹侧面与斜坡平行，相距约2~3mm。至脑桥中脑连接处中点分为左右大脑后动脉，此点即为基底动脉终点，位于左、右动眼神经根之间。  

▼2.正常基底动脉脑血管造影：

   (2)侧位片：左右椎动脉约在枕骨大孔稍上方，颅骨斜坡的下端，汇合成基底动脉。基底动脉沿斜坡上行至后床突上方数毫米处，分成左右两支终动脉，即大脑后动脉。基底动脉呈稍向前突的弓形，与斜坡相距2~3mm，其终末端距鞍背较远，约1cm。

▼3.基底动脉的主要分支

      基底动脉的分支较椎动脉的分支多，其原因是由于脑桥支（脑桥动脉）的数量较多。基底动脉的主要分支有脑桥支、穿支动脉、内听动脉、小脑前下动脉、小脑中下动脉、小脑上动脉以及大脑后动脉。本文仅讨论脑桥支、穿支动脉（其余动脉解剖将在后续章节中介绍）

  (1)脑桥支

      脑桥支（脑桥动脉）是基底动脉分布于脑桥的许多小支的总称，可分为3组，即旁正中动脉、短旋动脉和长旋动脉，分别供应脑桥横切面上3个区域，即脑桥旁正中区、脑桥前外侧部及脑桥背外侧部（下图）。

      脑桥旁正中动脉：每侧约4~6支，从基底动脉的背面发出，管径极细，一般比头发稍粗，发出后稍斜向后上，至脑桥基底沟中央两岸，分布于脑桥旁正中区，包括桥核、皮质脑桥束、皮质脊髓束及皮质脑干束；一些较小的细支也穿向背部，供应脑桥被盖的腹侧部，包括一部分内侧丘系。

     脑桥短旋动脉：每侧约5~10支，自基底动脉两侧发出，绕行脑桥腹面，从脑桥腹外侧进入脑实质，分布于脑桥前外侧部的一个楔形区。相当于旁正中动脉和长旋动脉分布区之间，主要包括皮质脊髓束和内侧丘系的一部分纤维、桥核和脑桥小脑束、一部分三叉、面神经核及三叉、面神经根等结构。一些脑桥短旋动脉还向上供应大脑脚的一部分。

     脑桥长旋动脉：每侧1~2支，从基底动脉干的两侧发出，回绕脑桥稍斜向上后，至脑桥背面穿入脑实质。长旋动脉在行程中，有时发出一些小支与小脑前下动脉和小脑上动脉吻合。长旋动脉和小脑前下动脉一起，供应脑桥被盖尾端的大部分；与小脑上动脉一起，供应被盖的头端。长旋动脉主要分布于第V~Ⅷ对脑神经核；三叉神经脊束、内侧纵束、内侧丘系、脊髓丘脑束、脊髓小脑束、结合臂和脑干网状结构等。

      尽管吻合可能发生在长旋动脉和主要基底动脉分支之间，但短旋动脉和旁中央血管间却不常形成吻合。

      根据大型MRI影像学研究，基底动脉开窗的发生率高达2.1%，而最常见的发生在基底动脉起始段(占94%)。小脑前下动脉起始于开窗处血管占39%。开窗发生在椎基底动脉连接处或者V4段分别占0.18%或0.54%。在这些特殊情况中，小脑后下动脉和小脑前下动脉可能起始于该开窗段。

      最常见的血管吻合是永久性三叉动脉(脑血管造影显示的发生率为0.1%~0.2% 下图)。在这些病例中，海绵窦内颈内动脉后部连接于基底动脉的远端1/3处，位于小脑上动脉和小脑前下动脉起始处之间。外侧或岩部永久性三叉动脉起源于海绵窦内颈内动脉的C4段的后外侧，在展神经下方穿过，将展神经顶向上方，并在三叉神经感觉根内侧穿过硬膜。内侧或蝶窦永久性三叉动脉起源于海绵窦内颈内动脉C4段的后内侧，然后穿过鞍背的硬脑膜入颅。在这一变异中，85%的吻合近端的基底动脉连同椎动脉表现出发育不全。同侧后交通动脉的大小与永久性三叉动脉成反比。永久性三叉动脉可能压迫展神经导致复视或刺激三叉神经导致面部神经痛。

      舌下动脉吻合的发生率为0.02%~0.09%。双侧异常占总体的1.4%，且在女性和左侧略微多见。舌下动脉起始于颈内动脉后部通常在C1-C2水平，而从不低于C3-C4水平。该动脉往后上走行一小段距离，然后略微往内侧上行至舌下神经管，在其内走行并最后终止于基底动脉。

      基底动脉为椎动脉的延续动脉，然后大部分流到左右大脑后动脉。基底动脉血液很少流入颈内动脉。故无论从结构上还是从功能上，基底动脉和椎动脉都是一个整体。由于动脉的这种关系，在临床上叙述其病变时常合并一起，总称为椎-基底动脉系统疾患。

（1）椎-基底动脉供血不全 

      本病在临床较常见，它是由多种因素引起的一组椎-基底动脉供血区功能障碍综合征。