董伟教授团队：COSIS技术开通颈内动脉慢性闭塞一例 - 脑医汇 - 神外资讯

技术背景

COSIS技术（Chronic artery OccluSion recanalization with the Intracranial protection of Stent retriever，颅内取栓支架保护下的慢性动脉闭塞开通术）是基于加奇生物 Syphonet^®取栓支架的独特设计特点而衍生出的针对慢闭开通实施颅内保护的技术，在颅内动脉慢性闭塞，保护伞无法到位的情况下，利用Syphonet^®取栓支架作为颅内保护装置，支架远端有网篮设计，可以捕获逃逸血栓而起到保护伞的作用。同时，Syphonet^®取栓支架适配0.017、0.021inch的微导管，较小的微导管超选后，可直接将支架输送至远端释放，而减少了多次操作步骤。Syphonet^®取栓支架推送导丝设计为0.0154inch，球囊可以通过该取栓支架的推送导丝直接到达狭窄或闭塞部位予以扩张。

本期病例

病史简介

患者：女性，70岁。

主诉：因“发现颈内动脉闭塞4月”于2024.12.06 13:50入院。

既往史：“脑梗死、高血压、2型糖尿病、直肠损伤出血”病史。患者2024.08.10至2024.08.23因言语不能伴右侧肢体无力于我科住院治疗，出院诊断“1、脑梗死；2、高血压2级（很高危）；3、2型糖尿病；4、左侧颈内动脉闭塞”。

入院查体：体温 37.4℃，脉搏 114次/分，呼吸 20次/分，血压 175/95mmHg。疼痛 0分，意识清楚，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌右偏，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率114次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，左上下肢肌力5级，右上肢肌力3+级，右下肢肌力4+级，肌张力正常，右侧偏身浅感觉减退，右上肢远端轻度浮肿，双侧巴氏征阴性。

辅助检查：血常规、凝血、生化未见明显异常。血栓药物基因检测：阿司匹林：低抵抗；氯吡格雷：广泛代谢型。

术前影像学检查

颈部血管CTA：患者左侧颈内动脉起始部闭塞，前交通动脉开放，可逆向显影至左侧颈内动脉海绵窦段。

头颅CTP：左侧大脑前动脉、左侧大脑中动脉供血区CBV、CBF下降，MTT、Tmax延长。

头颅MRI：未见明显新鲜梗死灶。

术前诊断

1、左侧颈内动脉闭塞；

2、脑梗死恢复期；

3、高血压2级（很高危）；

4、2型糖尿病。

术前口服用药

阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、诺和龙、拜糖平、雷贝拉唑、缬沙坦

手术策略

拟实施手术方案

全脑血管造影+右侧颈内动脉闭塞再通术。

术前讨论要点及风险评估

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01.

患者老年女性，4个月前脑梗死发生后一直规律口服抗血小板聚集药物治疗（阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀），3月前再次发生左侧前循环脑梗死，考虑药物保守治疗无法满足该患者稳定脑卒中二级预防。

02.

患者既往有脑梗死、高血压、2型糖尿病，存在卒中高危风险因素，头颈CTA明确患者存在右侧颈内动脉闭塞，虽然前交通动脉开放，但患者头颅CTP提示左侧大脑前动脉、大脑中动脉低灌注，考虑通过交通动脉代偿不足，随时有缺血进一步加重的风险，确定存在手术治疗指征。

03.

患者颈内动脉闭塞时期未知，血管内血栓可能已发生机化，导致术中导丝通过困难，需要尝试不同导丝操作。同时再通术中出现颈动脉夹层、栓子脱落、逃逸风险也会较高，坐倒再通时保护远端颅内血管尤为重要。

04.

患者颈内动脉闭塞，左侧半球呈低灌注状态，开通血管后可能导致血流骤然增加，进而导致血管内血流动力学改变，增加高灌注综合征风险（包括出血、水肿等）。术后需严格控制血压，若出现血压增高应及时降压治疗。

05.

开通颈内动脉过程中可能刺激颈动脉窦引起颈动脉窦反射，严重时可出现恶性心律失常，术中术后应密切关注患者心率变化，必要时行临时起搏器治疗。

06.

患者颈动脉闭塞节段长，有可能需置入多个支架成形治疗，支架重叠处金属覆盖率较高，需警惕支架内急性血栓形成可能，必要时给予替罗非班静脉抗血小板聚集治疗。

术中器械

· 8F 导引导管

· 6F 中间导管

· 0.014" 300cm 微导丝

· Rebar18微导管

· 加奇生物 5.0*35mm Syphonet^®取栓支架

· 2.5*20mm 快速交换球囊扩张导管

· RX VIATRAC 14PLUS 4.0*30mm 球囊

· 8-6/40mm、9-7/40mm 支架

治疗过程

造影结果

左侧颈内动脉起始部闭塞，经由颈外动脉-眼动脉反流至左侧眼动脉近端，可见左侧颈内动脉海绵窦段至左侧大脑中动脉显影，但左侧大脑中动脉显影浅淡，分支较少，显影较颈外动脉明显延迟；右侧椎动脉造影可见左侧大脑后动脉脑膜支向左侧大脑中动脉供血区代偿供血；右侧颈动脉造影可见前交通开放，左侧大脑中动脉浅淡显影；左侧椎动脉造影全程较纤细。

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手术过程

使用0.035" 导丝在4F MPA辅助下尝试通过闭塞段缓慢通行至C1远段。

撤出导丝，4F MPA造影。

撤出0.035" 导丝，选用0.014" 300cm 微导丝经Rebar-18微导管输送至左侧海绵窦段近端，尝试使用微导丝带微导管走远，顺利到达颈内动脉末端，撤出0.014" 微导丝时因微导丝头端扭曲无法撤出，整体撤出微导管及微导丝后，经4F MPA冒烟提示远端血管均可见显影。

重新尝试微导丝在微导管辅助下超选之左侧大脑中动脉M2段，撤出微导管，冒烟确认位于真腔，沿Rebar-18微导管将5.0*35mm Syphonet^®取栓支架送至左侧大脑中动脉M1段，撤出微导管释放Syphonet^®取栓支架。

8F Guilding造影提示左侧颈内动脉起始部重度狭窄，岩骨段近端血管整体凹凸不平，沿5.0*35mm Syphonet^®取栓支架输送导丝将2.5*20mm 球囊送至C1段，以14atm压力扩张后撤出球囊。

将8-6/40mm 支架沿5.0*35mm Syphonet^®取栓支架输送导丝输送至C1段释放。

将9-7/40mm 支架沿5.0*35mm Syphonet^®取栓支架输送导丝输送至C1段与8-6/40mm 支架重叠释放。

复查造影显影左侧颈内动脉血流通畅，但支架内最狭窄处残余狭窄约50%。

沿5.0*35mm Syphonet^®取栓支架输送导丝将VIATRAC PLUS 4.0*30mm 球囊送至支架远端，沿颈动脉支架从远及近以14atm压力逐段扩张后撤出球囊。

复查造影，支架打开贴壁良好，左侧颈内动脉全程前向血流通畅，TIMI 3级；复查DynaCT未见明显颅内高密度改变。观察约30min后将再次复查标准正侧位造影提示左侧颈内动脉系统显影正常，左侧大脑中动脉及大脑前动脉均显影良好，远端分支血管无急性闭塞征象，无急性血栓形成。

术后患者无特殊不适，神经系统查体无阳性体征，顺利结束手术。

术后情况

术后患者神经系统查体阴性，头颅MRI-DWI未见高信号影，但术后24小时内有右侧嘴角及肢体抽搐发作1次，考虑过度灌注可能，予甘露醇脱水降颅压、丙戊酸钠抗癫痫治疗后未有癫痫再发作。恢复良好出院，继续阿司匹林肠溶片联合波立维抗血小板聚集、立普妥调脂稳定斑块、丙戊酸钠抗癫痫治疗。

病例小结

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卒中是中国乃至全球的主要死亡原因之一，具有高死亡率和高致残率的特点。《中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024》中指出，我国每年约有200万卒中新发病例，其中缺血性卒中约占80%，给家庭和社会带来了巨大负担。中国慢性病前瞻性研究（China Kadoorie Biobank, CKB）结果显示，我国新发缺血性脑卒中患者5年内复发率达41%，发病后1年内卒中复发率为17%，如此高的复发率一方面与患病后二级预防治疗的依从性差有关，另一方面是由于疾病本身的基础病因未得到根本解决导致的。依据急性缺血性脑卒中试验（ TOAST）分型，卒中五大病因中大动脉粥样硬化性脑卒中最为常见（包括颅内外血管的狭窄及闭塞导致的脑卒中），其中颈内动脉闭塞引起的卒中发作较为特殊。有研究将大血管闭塞按时间区分，即将24小时以内称为急性期闭塞，24小时-4周称为亚急性期闭塞，而4周以上称为慢性闭塞。通常有能力的卒中中心会对急性颈内动脉闭塞进行及时介入取栓实现血管再通，而对于非急性的颈内动脉闭塞的治疗则尚存在不同意见。

在我国，依据《慢性颈内动脉闭塞评估及治疗中国专家共识2024》推荐，对于规律口服抗栓药物仍存在与闭塞血管相关的缺血发作，且详细评估颈动脉非急性闭塞再通成功率（CAO量表，图1），可尝试开通治疗，目前常选择的术式有颅外-颅内血管旁路移植术、单纯内膜剥脱、单纯介入治疗及复合手术。因单纯CEA只适合闭塞局限于颈内动脉起始段的患者，而复合手术对于手术室及术者要求较高，大部分医疗单位无法满足开展条件，目前主要研究均聚焦于血管内介入治疗。其手术成功率与多种因素有关，包括闭塞残端形态、闭塞时间、闭塞节段长度以及术者经验技术等。

该患者CAO评分为6分（0+2+2+2），且闭合时间较长，开通难度较大。但该患者在脑梗后规律服用药物治疗情况下，短期内脑梗塞再发，且两次发作左侧颈内动脉均为责任血管，头颅CTP提示左侧大脑半球明显低灌注，再发脑梗塞风险较高，且目前患者经康复治疗后症状恢复尚可，mRS评分2分，考虑有介入治疗手术指征。

图1. CAO＜3分，开通机会较大；CAO≥3分，开通难度偏大。

*注：CAO（chronic carotid artery occlusion）为慢性颈动脉闭塞

CICAO的介入开通主要技术难点在于导引导丝能否顺利通过闭塞段，这与闭塞血管形态密切相关^[6]；既往有研究将颈内动脉闭塞分为4型，即A型，锥形残端，闭塞远端可见来自颈外动脉、后交通动脉或前交通动脉的代偿供血；B型，非锥形残端，闭塞远端可见来自颈外动脉、后交通动脉和/或前交通动脉的代偿供血；C型，无颈内动脉残端，闭塞远端可见来自颈外动脉，后交通动脉或前交通动脉的代偿供血；D型，无颈内动脉残端，闭塞远端一直至颈内动脉末段分叉处（图2）。

图2. 研究认为，A、B型闭塞开通成功率较高；C、D型较难开通。

本例患者为C型闭塞，正侧位及双斜位造影均未见明显残端，术后证实颈内动脉起始部极重度狭窄，且患者闭塞时间较长，纤维帽较硬，导丝探寻颈内动脉真腔极其困难，微导丝多次超选均未能成功，在更换为0.035" 导丝后方顺利通过通过了闭塞段，实在是运气眷顾，超选至C1段远端后，撤出0.035" 导丝后，更换为微导丝后成功超选至闭塞段远端。有研究建议反复操作导引导丝未能通过闭塞血管或导丝穿出壁外，为减少严重的并发症，提前终止手术是合理的。

在慢性颈内动脉闭塞患者的介入再通手术中，另一个重点问题是栓塞保护，众所周知动脉粥样硬化性颈内动脉狭窄在介入治疗时（球囊扩张或支架置入术），栓子脱落的机会较大，有文献报道使用远端保护装置的CAS患者术后sNICL（Silent new ischemic cerebral lesions）发生率为51.3%（356/694 例）。而颈内动脉闭塞患者的栓子脱落几率可能更大，但因颈内动脉闭塞段往往超过岩骨段甚至更远，且由于闭塞远端缺少血流，血管壁机化变细，导致保护伞着陆打开较困难，部分学者尝试使用近端球囊阻断（如球囊Guiding或MoMa技术），但因操作繁琐，不可避免的增加了手术操作的难度及风险。

颅内取栓支架保护下的慢性动脉闭塞开通术（Chronic artery OccluSion recanalization with the Intracranial protection of Stent retriever，COSIS）是利用Syphonet^®取栓支架的特殊结构，形成了远端类似保护伞的功能，能够拦截脱落的栓子，同时起到了支架锚定的功能，对后续球囊、支架的操作提供较强支撑性，因全部操作均可以在Syphonet^®取栓支架输送导丝上完成，减少了频繁更换器械的操作进而减少手术时间和难度，降低了手术相关风险。

COSIS技术流程为：200cm微导丝带微导管通过闭塞段（图3.a）；撤出200cm微导丝，造影证实微导管头端到达闭塞段以远（图3.b）；沿微导管输送并释放Syphonet^®取栓支架，支架近段覆盖C5段狭窄病变部位，同时保护大脑前动脉与眼动脉。利用Syphonet^®取栓支架的锚定作用，盲交换撤出微导管（图3.c）；沿Syphonet^®取栓支架输送导丝送入球囊扩张导管至C5段，部分回收Syphonet^®取栓支架，同时球囊扩张狭窄部位（图3.d）；回撤球囊扩张导管至C1段闭塞部位，同时球囊扩张颈内动脉闭塞起始部位（图3.e）；由远及近扩张斑块后，造影确认血管情况，沿Syphonet^®取栓支架输送导丝送入并释放颈动脉支架系统（图3.f）；中间导管穿过颈动脉支架至远端，若远端管腔内有血栓则抽吸取栓。直至血栓清理完毕后，沿Syphonet^®取栓支架输送导丝送入微导管回收取栓支架（图3.g）；沿微导管撤出Syphonet^®取栓支架（图3.h）；微导管定位准确后，于C5段狭窄病变部位释放颅内支架（图3.i）；撤出系统，造影确认再通后结束手术（图3.j）。

图3

在《中国颅内外大动脉非急性闭塞血管内介入治疗专家共识2020》中明确提出，操作CICAO介入再通的术者，需具备取栓能力以应对随时可能发生的栓子逃逸事件，COSIS技术的自身特点决定了其可以胜任上述操作要求，Syphonet^®取栓支架即可以起到保护伞的作用同时可以配适取栓操作，而中间管的使用同样可以保证操作过程中的负压抽吸状态，进一步减少栓子逃逸的机会。

本例手术患者为高龄女性，在局麻下完成颈内动脉闭塞开通，术前评估提示通过前交通动脉、颈外动脉有代偿供血，可反流至左侧海绵窦段，从返流看开通的风险较小，CTP提示左侧大脑半球有明显低灌注，手术开通可使患者获益，但这例患者是一个完全无残端的闭塞患者，找到闭塞突破点是第一个难点，采取了导丝升级技术，微导丝超选尝试失败后，改予0.035" 导丝突破，成功越过颈动脉起始部后，再交换普通微导丝超选至闭塞段以远，这个时候就是导丝稳定、支撑性以及安全交换的问题，而Syphonet^®取栓支架起到了这个作用，让后面的操作变得流程、安全。

得益于术前的详细评估，同时COSIS技术提供的稳定系统以及便捷操作使得手术得以顺利完成。术后患者神经系统查体阴性，头颅MRI-DWI未见高信号影，但术后24小时内有右侧嘴角及肢体抽搐发作1次，考虑过度灌注可能，予甘露醇脱水降颅压，丙戊酸钠抗癫痫治疗后未有癫痫再发作。

有研究称，颈内动脉闭塞再通患者术后4个月随访约25%出现再闭塞（5例/25例），可能与支架内血管内膜增生、导丝操作导致的内膜损伤甚至夹层、术后抗血小板聚集治疗不充分等有关。术后需密切随访观察患者临床及影像学变化。

手术指导

董伟

余姚市人民医院