前言
颅内动脉粥样硬化性狭窄（Intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是导致卒中的重要病因之一，也是再发卒中的重要危险因素。ICAS是我国缺血性卒中最常见的病因。我国在2014年发表了关于ICAS的大型多中心研究CICAS，显示46.6%的患者存在ICAS，随访12个月狭窄率>70%的ICAS患者卒中复发率为5.16%，明显高于无ICAS患者（3.27%）。
APOLLO颅内动脉支架采用正弦波的开放设计，并通过一对“N”型连接键形成空间“U”形连接，使支架在保持径向支撑力的同时，也具备了优秀的柔顺性。这种设计有助于支架在复杂血管中顺利通过，并保持良好的贴壁效果。
本期“术”说卒中由衡水市人民医院张明哲教授分享APOLLO颅内动脉支架治疗左侧椎动脉V4段重度狭窄。
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患者男性，47岁。
现病史：患者主因“体检发现颅内血管狭窄1个月”入院。患者入院前1个月体检中发现颅内血管狭窄，无明显头痛、头晕症状，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无寒颤高热，就诊于我科门诊，门诊询问病史及查体后以“脑血管病”收入我科。
既往史：平素健康状况良好。2024年10月因“脑梗死”就诊于外院，予以输液治疗，未遗留明显后遗症。否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认冠心病病史。否认传染病史。否认外伤史，否认手术史，无药物过敏史。否认食物过敏史。预防接种史按规定。系统回顾无特殊。
入院查体情况：神志清楚，言语流利，查体能配合，双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中，颈部无明显抵抗，呼吸通畅，两肺呼吸稍粗，心律规整，腹平坦，无肌紧张，肠鸣音存在，四肢活动自如，肌力及肌张力正常，双侧巴氏征阴性，双下肢无明显肿胀。
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辅助检查（CT、CTA）：CT/MRI/MR未见明显缺血病灶。
经颅彩色多普勒+双锁骨下动脉多普勒血流图提示：右侧椎动脉V4段血流信号不连续、左侧椎动脉及基底动脉狭窄（中度）。
MRI头部血管壁高分辨成像(HR-MR VWI)示：
右侧小脑半球较新发脑梗死（青年卒中）
左侧椎动脉V4段管腔重度狭窄
右侧椎动脉V3-V4段管腔闭塞，腔内铸型血栓形成，考虑责任血管
两侧椎动脉狭窄累及范围较长，有局部呈螺旋状、管腔轮廓增粗征象，不除外动脉夹层病因，请结合临床病史，建议随诊复查
DSA提示：左侧椎动脉V4段重度狭窄、右侧椎动脉V4段闭塞。
初步诊断：
脑血管病（后循环血管狭窄）、脑梗死个人史。
手术难度与风险评估：
患者脑血管造影提示左侧椎动脉V4段重度狭窄、右侧椎动脉V4段闭塞，考虑患者既往右侧小脑半球梗死病史（未遗留明显后遗症），左侧椎动脉作为后循环唯一的主要供血动脉则显得尤为重要。为预防致死致残性卒中事件发生。在患者及家属知情同意的前提下行支架成形术，患者及家属已签署知情同意书。
药物准备：
患者已行氯吡格雷、阿司匹林双联抗血小板药物治疗及阿托伐他汀降脂治疗。
治疗预案：
拟行左侧椎动脉狭窄球囊扩张+支架置入成形术
术中涉及器械
8F 短鞘
泥鳅导丝
6F 90cm 长鞘
5F 125cm 中间导管
0.014inch 300cm 微导丝
0.027inch 微导管
2.5mm*18mm APOLLO颅内动脉支架
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穿刺及造影检查：
患者进入手术室后平卧位，双侧腹股沟区消毒，铺无菌巾单，1%利多卡因局麻满意后，以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，留置5F鞘。
猪尾及单弯造影导管分别行主动脉弓、双侧颈总动脉、左侧椎动脉造影。主动脉弓造影为三型弓。双侧颈总动脉造影未发现明显异常，可见双侧后交通开放，左侧颈总动脉造影示左侧后交通动脉发达，双侧大脑后动脉及基底动脉上端显影，前向后代偿供血。左侧椎动脉造影显示左侧椎动脉V4段局部重度狭窄，其余各分支血管显影良好。
【操作要点】
仔细观察血管狭窄程度、形态，以及目标节段前后血管情况。
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测量病变：
远端2.3mm、近端2.4mm，狭窄程度＞95%。
【操作要点】
测量确定支架的直径、长度及前后端拟着陆位置。
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通路建立：
在路图指引下将微导丝谨慎通过左侧椎动脉V4段狭窄部到达基底动脉中段。
【操作要点】
微导丝塑形
微导丝操控，谨慎通过狭窄段
导丝着陆的关键因素是后续球囊/支架是否可以顺利/稳定到位，导丝头端着陆区尽量选择管壁相对光滑的节段
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球囊扩张及支架置入：
球囊预扩后，路图下同轴交换置入2.5mm*18mm APOLLO颅内动脉支架到达狭窄部位，给予命名压成功释放。
球囊预扩
支架置入
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术后正侧位造影（术前术后对比）：
术前
术后正位
术后侧位
药物治疗：
氯吡格雷75mg qd
阿司匹林100mg qd
阿托伐他汀20mg qn
随访：
患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压控制良好。术后第三天出院。
治疗体会
治疗通路：
良好到位的通路提供稳定的支撑
如通过困难可使用中间导管配合到位
支架选择与预扩张：
预扩张球囊选择：约2/3-3/4于目标血管原始管径
预扩张旨在适度预成型，为后续支架顺利输送到位创造基本条件；同时在预扩张过程中的“扩张体会“也为后续是否置入支架、支架选择提供重要参考
如果较高压力的预扩张都未能将目标节段的狭窄有效成形，则提示后续存在球扩支架释放困难、不完全，甚至释放后球囊回撤困难的可能
手术操作：
总体操作节奏戒骄戒躁，切忌急于求成
Apollo颅内动脉支架通过性好，快速交换，方便操作，对于有一定颅外支架置入术基础的术者，能够较快的掌握并开展颅内支架置入术
快速交换是优点，但同时也存在输送过程中稳定性可能偏差的问题，稳定是硬道理
术者简介
张明哲
衡水市人民医院
衡水市人民医院神经外三科主任医师，硕士生导师
北京天坛医院神经外科博士
日本信州大学访问学者
河北医科大学硕士研究生导师
河北省医学会神经外科协会老年病分会委员
衡水市医学会神经外科分会委员
衡水市医师协会神经介入分会秘书
衡水市医学会神经外科分会青年委员会副主任委员
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