通过对电子病历的审查，我们收集了患者的人口统计数据、临床特征和手术变量。患者的人口统计数据包括年龄、性别和体重指数（BMI）。临床数据包括抗血小板治疗（分为双重抗血小板治疗、单独抗血小板治疗或均无）、病史信息（高血压、糖尿病和高脂血症的病史）以及诊断。术前，使用超声（Philips iE33 ultrasound machine; Philips L11-3 ultrasound Probe）测量动脉直径，包括解剖鼻烟壶的远端桡动脉和桡骨茎突2-3厘米近端的桡动脉（见图2A、B）。

图2：基于超声的前臂RA和dRA术前评估。A：RA在水平段的直径。B：纵断面上dRA的直径

手术变量包括穿刺侧（分为右侧和左侧）、手术目的（分为诊断性血管造影和介入治疗）、穿刺时间、入路时间、透视时间、手术持续时间、压迫止血时间、出院时间和辐射暴露。在评估或随访期间，诊断性血管造影的适应症包括动脉瘤、颈内动脉狭窄、椎基底动脉狭窄等。

在2021年首次韩国-欧洲桡动脉介入共识中提出的规范基础上，我们将穿刺时间定义为穿刺针接触皮肤到导丝通过穿刺针进入动脉之间的时间。入路时间被定义为麻醉针接触皮肤到导入鞘正确放置之间的时间。

所有手术均由同一位神经介入医生执行。在参与本研究之前，该操作员已独立完成至少200例TRA和50例dTRA手术，这一经验与Zussman和Hoffman所描述的TRA和dTRA学习曲线基本相符。由于所有患者均接受了术前前臂超声，因此未进行Allen试验。优先选择dTRA，如果手术失败，则顺序转换为TRA和经股动脉入路。

患者仰卧在检查台上，右上臂自然放置在侧板旁，手腕通过垫子抬高到与身体平齐的高度。手保持轻微屈曲并向尺侧偏斜，以使桡动脉变直并呈现更浅的平面。消毒从手掌和手背近端开始，到达远端前臂（见图3A）。

穿刺点选择在解剖鼻烟壶桡动脉脉搏最强的位置。所有介入手术在全麻下进行，而诊断性脑血管造影则在局麻下进行。在穿刺部位周围的软组织中注入1-2毫升利多卡因后，采用单壁技术穿刺远端桡动脉（见图3B）。无论进行何种手术，均通过导丝置入6F亲水性桡动脉鞘（RADIFOCUS Introducer II, Terumo）（见图3C、D）。接下来，立即在血液稀释后向鞘内注入200微克硝酸甘油、2.5毫克维拉帕米和2000单位肝素的混合液。其余步骤与标准TRA相同。

将一小块纱布覆盖在穿刺部位，然后用弹力绷带（拇指除外）将其紧紧卷起，即可很容易地闭合穿刺部位（图3E，F）。

图3：远端桡动脉入路技术

所有分析和计算均使用SPSS Statistic 22.0（IBM-Armonk, New York, USA）进行。分类变量采用卡方检验或Fisher检验进行比较。连续变量以均值±标准差表示，并根据分布情况使用Student’s t检验或Wilcoxon秩和检验进行比较。使用Pearson相关分析评估远端桡动脉与各变量之间的关系。采用单变量和逐步多变量逻辑回归分析识别与穿刺相关并发症的风险因素。所有概率值均为双尾，统计学意义定义为p<0.05。为与穿刺相关并发症的显著风险因素生成受试者工作特征（ROC）曲线。

从2023年2月到11月，针对62名患者进行了45例诊断性脑血管造影和17例神经介入手术，均使用dTRA进行。通过dTRA成功地完成手术的患者为47例（75.8%），而15例（24.2%）需要转换为TRA（n=13）和经股动脉途径（n=2）。失败的原因包括穿刺失败（n=8）、因dRA痉挛导致无法插管（n=6），以及左侧椎动脉的导管支撑不足（n=1）。

表1总结了研究队列的患者和临床特征，并比较了成功与失败手术之间的这些因素。平均年龄为（59.71±10.75）岁，女性患者占40.3%（25/62）。平均BMI为（25.72±3.27）kg/m²。dRA和RA的中位直径分别为（1.91±0.26）mm和（2.34±0.26）mm。

17名患者（27.4%）接受了双重抗血小板治疗，15名患者（24.2%）使用单一抗血小板药物，30名患者（48.4%）未接受抗血小板治疗。高血压病史在82.3%（51/62）患者中被记录，糖尿病在19.4%（12/62）患者中被记录，血脂异常在22.6%（14/62）患者中被记录。53.2%（33/62）的患者在影像学检查中被诊断为动脉瘤，9.68%（6/62）为颈内动脉狭窄，24.2%（15/62）为椎基底动脉狭窄，12.9%（8/62）为其他情况。手术成功与任何患者及临床特征之间没有显著相关性。

表1：总结研究队列的患者和临床特征，并比较dTRA手术成功与失败的患者之间的因素

dRA直径与年龄、性别、高血压史、糖尿病史、高脂血症的Pearson相关系数分别为-0.148（p=0.321）、0.287（p=0.051）、0.147（p=0.324）、-0.207（p=0.163）、-0.131（p=0.379）。dRA直径与BMI之间的相关系数为0.332（p=0.022），与RA直径的相关系数为 0.743（p<0.001），分别显示出中等和高度的相关性。

在47名成功接受dTRA手术的患者中，术后穿刺相关并发症发生率为17.0%（8/47）。其中，8.5%（4/47）出现轻微血肿，但未观察到重大血肿。根据超声检查，2.1%（1/47）的患者被诊断为dRA痉挛，4.2%（2/47）被诊断为无症状闭塞。还有2.1%（1/47）的患者出现神经病变，表现为右拇指背侧的麻木，经过3天后自行缓解。

表2总结了成功手术患者的特征和手术变量，并比较了有穿刺相关并发症患者与无穿刺相关并发症患者之间的因素。女性患者的比例更高（75.0% vs 30.8%；p<0.019），但有并发症的患者的BMI较低（22.09±3.74kg/m² vs 26.09±3.09kg/m²；p<0.016）。此外，两组之间的dRA直径存在显著差异（p=0.044）。

表2：dTRA成功患者的特点和手术变量，以及与穿刺相关并发症因素的比较

表3详细列出了穿刺相关并发症风险因素的单变量和多变量二元逻辑回归分析。对表2中具有统计学显著p值的变量进行了多变量逻辑回归分析，结果显示只有BMI（OR=0.70，95%CI 0.513至0.958；p=0.026）与并发症独立相关。BMI的临界值为24.8kg/m²（特异性为87.5%，敏感性为66.7%，AUC为0.766）（见图4）。

表3：穿刺相关并发症危险因素的单因素和多因素logistic分析

表4：受试者工作特性（ROC）曲线。（III）AUC为0.72（95%CI, 0.668~0.769）。BMI的截止基线值为24.8，特异性为87.5%，敏感性为66.7%

我们的结果显示，低BMI（<24.8kg/m²）是dTRA手术后穿刺相关并发症的独立风险因素。此外，我们在本研究中发现，手术成功与任何患者及临床特征之间没有显著相关性。

我们回顾了14项样本量超过10例的神经介入研究，表4显示了dTRA手术的成功率，范围为76.7%至98.7%。我们发现，各机构之间的巨大差异主要取决于手术成功的标准，有些研究将穿刺针进入血管腔或鞘管顺利推进作为成功标准，而其他研究则要求导管能够顺利导航到主动脉弓的目标血管。我们的穿刺成功率为87%，略低于大多数先前研究。

然而，我们在77.4%的病例中实现了成功插管，75%的病例成功完成了手术，这与其他一些研究者报告的结果相近。例如，Bhambhani等人报告了dTRA穿刺、插管和手术的成功率分别为93%、78%和77%。在我们的队列中，dRA脉搏在53.3%（8/15）的病例中无法触及。因此，穿刺失败被认为是dTRA手术失败的最常见原因。

有几个原因可以解释我们相对较高的穿刺失败率。

首先，Kiemeneij等人报告，在23%的病例中，解剖鼻烟壶处的桡动脉脉搏过弱或不可感知，无法进行穿刺。此外，桡动脉直径小于2mm与穿刺失败和手术失败相关。我们的研究包括所有患者，没有进行预选，涵盖了那些dRA脉搏微弱和难以触及以及dRA直径小于2mm的患者，旨在更全面地评估dTRA的可行性和安全性。

其次，超声引导已被证明可以提高TRA首次穿刺的成功率并缩短穿刺时间。Mori等人最近尝试了超声引导的dTRA，发现手术成功率从87%提高到97%（P=0.0384）。然而，由于条件有限，我们无法常规采用这一技术，但我们的操作人员经验丰富，至少进行了200例TRA和50例dTRA手术，这可能排除了学习曲线的影响。最近的一项研究验证了这一点，指出克服dTRA的学习曲线在11到33例之间，并在40到50例时进一步完善。

最后，在我们的病例中，解剖鼻烟壶处的桡动脉直径约为前臂直径的80%，且女性患者的桡动脉直径往往较小，这在先前的研究中已有描述。此外，dRA的迂曲和角度被认为会导致穿刺的困难。

因此，与TRA相比，dTRA的穿刺可能更具挑战性。术前对dRA的大小和走向进行超声评估，以及术中实时超声引导穿刺，可能会有所帮助，尤其是对于首次操作的医生。

相反，由于桡动脉痉挛或前臂血管解剖异常（如动脉环、迂曲血管和肱动脉纤维肌肉发育不良），导致的插管失败是超声引导dTRA手术失败的主要原因，如表4所示。值得一提的是，在手术前，我们对所有患者进行了前臂超声检查，并排除了具有异常动脉解剖的病例。

因此，在我们的研究中，所有6例插管失败均由于桡动脉痉挛所致。在这5例患者中，桡动脉痉挛发生在解剖鼻烟壶处，能够直接从dTRA转换为TRA，而无需重新定位或重新覆盖。剩余1例患者因通过dTRA反复操作导丝导致前臂严重桡动脉痉挛，被迫转换为股动脉入路。

此外，在桡骨茎突上方的dRA中存在一段生理性迂曲，这有时会导致导丝输送不良。我们的经验是采用较细的导丝（0.018或0.014英寸），并根据血管解剖重新塑形其头端的角度。同时，在影像引导下轻柔推送导丝，以避免意外进入其他相邻分支血管。

表4：远端桡动脉入路脑血管造影及神经血管内治疗的既往研究

关于通过dTRA进行主动脉弓上靶血管的导管插管，Umeka和Patel报告了令人鼓舞的结果，成功选择性插管所有预期血管。相反，Saito等人在70个血管中，有6个（8.6%）未能成功选择性插管，其中5个尝试通过右侧dTRA插管左侧颈内动脉。

类似地，Bhatia等人插管了96个血管，但由于右侧锁骨下动脉迂曲，有3个（2个左侧椎动脉和1个右侧椎动脉）未成功。在我们的研究中，有1例患者未能插管左侧椎动脉，因为导管因缺乏足够的近端支撑和稳定性而疝入主动脉弓。

我们认为这一失败是由于导管长度不足。现有观点认为，dTRA的穿刺点相对于TRA向远端移动了3-5厘米，这可能影响导管的近端支撑和远端操作性，尤其是在高个子患者中。此外，尽管右侧dTRA的解剖路径在插管脑血管方面更具优势，但左侧dTRA在椎动脉锐角走向或右侧血管系统解剖不良的情况下可能特别有用。

目前，关于影响dTRA手术成功的因素仍存在争议。之前两项的心脏病学研究表明，低体重、低BMI和双抗血小板治疗是dTRA手术失败的独立风险因素。然而，最近的一项神经介入文献报告显示，没有任何患者因素或病史与手术成功相关。类似地，我们对成功与失败手术案例的比较分析未发现两组之间在患者和临床特征（包括BMI和抗血小板治疗）方面存在显著差异，如表1所示。

在本研究中，手术后与穿刺相关的并发症发生率为17.0%（8/47），这一比例显著高于之前研究中报告的0%至6.0%，如表4所示。一个可能的解释是，我们的穿刺操作往往是经验性而非超声引导的，并且在同一部位进行多次穿刺不可避免地增加了穿刺部位并发症的风险。

此外，较大的鞘管（6Fr）插入可能会损伤内膜，从而导致后续的dRA痉挛或闭塞。血肿是最常见的并发症，轻度血肿发生在8.4%（4/47）的患者中，所有患者均接受了额外的压迫治疗，未观察到重大血肿事件。dRA的痉挛或闭塞以及神经病变较为少见，这与之前的报告一致。

解剖上，桡动脉在解剖鼻烟盒近端发出掌浅支，与尺动脉吻合形成掌浅弓。掌浅弓和掌深弓之间存在丰富的侧支网络。因此，即使dRA发生严重痉挛或闭塞，手部的前向血流仍然得以维持，这也是我们尝试插入较大鞘管的原因。此外，在我们的队列中，47名患者中有1名（2.1%）出现手指暂时性麻木，这可能与桡神经浅支受损有关。总体而言，这些并发症并不是严重的临床事件，似乎是可以接受的。

然而，关于dTRA术后穿刺相关并发症的风险因素的研究较少。最近的一项介入心脏病学研究显示，低体重、外周动脉疾病、双抗血小板治疗、抗凝治疗和经皮冠状动脉介入治疗可预测dTRA术中穿刺相关并发症。在本研究中，我们发现只有低BMI与穿刺相关并发症的发生独立相关。Meo等人发现，男性和BMI>30的患者表现出更大的dRA直径，可能是dTRA的理想候选者。这与我们的结果一致，即BMI与dRA之间存在中等正相关。Li等人还指出，低BMI患者的dRA往往较细且扭曲，可能与鼻烟壶下更多的解剖变异相关。

基于上述因素，一个可能的机制是，低体重指数的患者天生具有较小的dRA，这间接影响了穿刺的难度和频率，从而增加了血肿和其他并发症的风险。我们的研究结果为选择合适的dRA候选者以及预防术后穿刺相关并发症提供了重要信息。

多项研究描述了dTRA在各种神经血管治疗中的应用，包括颅内动脉瘤栓塞、颈动脉支架植入、机械取栓等，如表4所示。

由于dRA的口径限制，通常选择4-6Fr系统的导引鞘。然而，在Kühn等人的两项研究中，成功插入了7Fr的导引鞘，甚至是无鞘化外径高达8Fr（2.7mm，Fubuki 6F，Asahi Intecc）的导管。这表明，在特定情况下，dRA插入大直径鞘管是可能的。然而，仍需大量研究来探索与不同鞘管尺寸相对应的dRA直径的最佳阈值。

本研究存在若干局限性。首先，这是一项回顾性研究，具有典型的局限性，如选择偏倚和数据不完整。同时，由于本研究中穿刺相关并发症的数量较少，未能进一步分析内在风险因素。

其次，我们未能发现与手术失败相关的任何因素，这可能与样本量相对较小有关。

第三，本研究中所有患者均使用6F鞘管，忽略了其dRA直径的大小，未对不同口径鞘管对手术成功和并发症的影响进行进一步评估。

最后，缺乏定期超声随访数据来评估长期穿刺相关并发症及其预后；我们的结果需要在未来的大样本多中心对照研究中得到确认。

我们的队列是首个研究dTRA神经介入手术后穿刺相关并发症风险因素的研究。该研究表明，低BMI（<24.8kg/m²）是穿刺相关并发症的独立风险因素。