原文： SUBOCCIPITAL RETROSIGMOID APPROACH FOR REMOVAL OF VESTIBULAR SCHWANNOMAS: FACIAL NERVE FUNCTION AND HEARING PRESERVATION
文献信息
期刊:《Neurosurgery》
影响因子:3.9
引用评分:7.4
发表时间：2005年3月
类型:Journal
出版商:Wolters Kluwer Health
作者：Ivan Ciric, M.D. 伊万·西里奇，等
作者单位：西北大学费恩伯格医学院神经外科系，伊利诺伊州埃文斯顿西北医疗中心
摘要
本文聚焦于前庭神经鞘瘤，探讨了与其相关的骨、蛛网膜及神经血管解剖结构对手术技术的影响，旨在实现面神经和听力的保护。首先介绍了麻醉、体位与神经生理监测方面的要点，随后详细阐述了手术技术，涵盖暴露、肿瘤切除、止血及缝合等环节的技术细节，最后着重强调了听力保护的积极预后因素。
几个外科解剖学要点
1、术前 CT 扫描作用：可确定乳突和邻近骨气化程度。
2、关键解剖标志：
①星号为横窦与乙状窦汇合点，暴露时需确定。
②二腹肌沟位于茎乳孔和面神经正后方。
③乳突导静脉位置可变。
3、内听道（IAC）相关结构：
①后半规管最靠近内听道底部，位于内听道后缘外侧约 8 - 10mm 处。
②内淋巴导管在骨性前庭水管盲端，处于内听道后缘内侧和下方，被岩部硬脑膜覆盖。
4、手术标志：磨除内听道后壁是出现镰状嵴意味着到达内听道底部。
（以上图片收集整理自网络）
蛛网膜解剖学
拟订访谈提纲：
①Yasargil 等人研究发现前庭神经鞘瘤起源于蛛网膜外，蛛网膜会内陷到内听道内。
②肿瘤向内听道及小脑脑桥角生长时，会将蛛网膜推移至 CPA 并始终被一层蛛网膜覆盖，此层为第二层蛛网膜，与覆盖后颅窝硬脑膜的第一层蛛网膜相对。
③大型前庭神经鞘瘤中，这两层蛛网膜可接近重叠。
延伸阅读
④Yasargil 经典双层理论（1977 年， Yasargil ）
⑤“subarachnidal origin” 理论（2002 年，Lescanne）
⑥“subarachnidal origin + epiarachnidal growth” 理论（2002 年，Hakuba 和 Ohata 教授提出）
神经血管解剖学
①耳蜗和面神经在脑干及内听道处位置恒定，脑桥延髓交界处耳蜗神经根进入区在面神经根离开区侧面，术中标志为 Luschka 孔中的绒球和脉络丛，二者在其腹侧和喙侧约 2 - 3mm。在内听道内，耳蜗神经位于前下方，面神经位于前上方，前庭神经位于后方。
②前庭神经鞘瘤患者中，耳蜗神经沿肿瘤下表面展开，面神经在脑干和内听道间走行路线可变，但常位于肿瘤前，也可在肿瘤与脑干间延伸至三叉神经根腋部再折回内听道。
③小脑前下动脉多在肿瘤前下，内听动脉是其分支且常沿耳蜗神经下表面走行并分支进入神经，小脑后下动脉或其分支可沿肿瘤后表面分布，行径可能穿过硬脑膜或岩骨。
（以上图片收集整理自网络）
神经外科医生术中观察右侧CPA的角度图示，患者仰卧，头部转向对侧（头左偏）
右侧 CPA 的术中视图，A上部，B下部
下面是 1.5 厘米的右侧听神经瘤，注意肿瘤下表面的耳蜗神经 CochN
外科技术——麻醉、神经生理监测和定位
麻醉与监测：
采用允许术中电生理监测的平衡全身麻醉，手术全程记录双耳脑干听觉诱发电位记录BAERs 和同侧面神经肌电图，神经科或生理学家需从硬脑膜打开到闭合全程在场，现多采用单极刺激面神经出脑干点技术，肌电图电极持续工作以便在关键解剖时检测电活动调整手术。
患者体位：
患者仰卧，同侧肩、臀部稍抬高（对老年患者有用）利于转头，同侧颞鳞与地面平行且头稍向胸骨弯，避免颈静脉流出道阻塞，三点固定头部并保护周围神经，暴露腹部同侧象限备取脂肪移植物，手术台倾斜时用侧向腿支撑，颅部和腹部按标准准备和覆盖。
辅助操作：
一般肿瘤不大且无特殊入路计划时不采用颅内导航，前庭神经鞘瘤手术通常无需腰椎引流管。
外科技术——手术显露
手术切口与肌肉处理：
开颅操作：
用装备锥形钻头的高速钻头做标准枕下开颅术，避免用标准穿孔钻以防小脑挫伤，用同一钻头扩大颅骨切开术，颅骨开窗范围向上达横窦下缘，向外达乙状窦后缘，向下达颈静脉球。这个显露范围通常需要切除部分乳突。乳突气房开放后要用骨蜡严密封堵。暴露至后颅窝底，换用手术显微镜以实现对 CPA、肿瘤及周围结构的三维可视化。
外科技术——打开硬脑膜
术前硬脑膜准备：
硬脑膜打开与小脑处理：
硬脑膜先沿颅底打开，下方小三角皮瓣固定于颈部肌肉；接着用牵开器抬小脑，并打开小脑延髓池，使脑脊液溢出、小脑放松后移；之后进一步打开硬脑膜并与乙状窦牵开固定；此后自固定小脑牵开器仅偶尔作保护，很少再行小脑牵开；鉴于标准棉拭子易损小脑叶，采用浸润滑剂的 Adaptic 敷料带/湿润 Telfa 拭子覆盖小脑，避免切除肿瘤时损伤小脑。
外科技术——切除肿瘤
肿瘤血管处理：
肿瘤减压与识别顺序：
对于前庭神经鞘瘤先减压还是先打开内听道有争议，较大肿瘤（> 1.5 - 2 厘米）先减压以识别覆盖其下的耳蜗神经和脑干处面神经，大肿瘤患者的耳蜗神经可能变细难辨，减压后会变清晰并形成分离平面，再用显微技术打开内听道识别神经；较小肿瘤在神经位置清楚时可先打开内听道识别。
内听道后壁处理：
硬脑膜剥离后钻掉内听道后壁，先用 3 毫米粗钻，接近硬脑膜时换 3 毫米细钻再换 2 毫米钻，切除深度依据术前磁共振或直至镰状嵴明显，内听道后壁的磨除范围不建议超过8-9mm ，防止打开后半规管或内淋巴管致听力损失。
肿瘤包膜剥离：
大肿瘤需先良好内部减压，再与包膜外剥离交替进行，保护耳蜗神经的穿支血管，BAER 变化时调整策略，小肿瘤和充分切除的大肿瘤中解剖保留较直接，即使 BAER 恶化也应保留耳蜗神经，同时寻找蛛网膜层保证解剖平面，切除多余包膜，关注 IAC 和内听道残余肿瘤，从外侧向内侧解剖，避免牵拉耳蜗神经，寻找蛛网膜分离平面。
内听道肿瘤切除与面神经重建：
外科技术——止血、缝合
出血情况与处理原则：
手术区域准备：
手术区要配备三条抽吸管路，方便医生单手换装置时另一只手引入第二个抽吸头，防止肿瘤内出血溢入蛛网膜下腔，推荐用具有各种尺寸的穿孔、球状端部的抽吸头，其可防组织不当粘附且能作非创伤性解剖和牵开工具。
坐姿手术特点：
给坐姿患者做手术止血相对容易，因手术部位重力外流，冲洗可促进且无需持续抽吸，但坐姿手术的缺点本文未提及。
缝合前准备：
止血完成且麻醉师升高胸内压后开始缝合，先将骨蜡涂于内听道钻孔表面，防止脑脊液经岩骨气房逸出至中耳和咽鼓管。
硬脑膜缝合：
用间断缝合技术和不可吸收缝合材料缝合后颅窝硬脑膜，采用自体脂肪移植物并表面对表面固定于硬脑膜缝合线后未出现脑脊液漏。
其他部位处理：
打开的乳突气房用骨蜡彻底密封，骨瓣复位固定于硬脑膜，皮瓣与开颅边缘间隙用剩余脂肪移植物填充，最后用局部抗生素溶液冲洗手术部位并按解剖层缝合切口。
保留听力的积极预后因素
术前听力状况：
BAER 表现：
术前 BAER 研究至少出现第 1 波和第 5 波是积极预后因素，脑干听觉诱发电位越正常，挽救听力机会越大。
肿瘤特征：
较小肿瘤（<1.5cm）及对 IAC 最小累及与较高听力保留率相关；内听道被肿瘤填充至底部时听力保护困难；远离耳蜗神经的肿瘤生长比明显跨越耳蜗神经的肿瘤在听力保护结果上更有利。
血液供应情况：
从耳蜗神经下侧或腹侧到达的血液供应预示着更好的听力保护预后，优于从背侧先穿过肿瘤包膜再到达的情况。
代表性病例1
A 图，术中照片显示一个 1.25 厘米的右侧前庭神经鞘瘤，位于蜗神经（Coch N）和上前庭神经（SVN）之间。面神经（FN）的根进入区在肿瘤后方清晰可见。FL 代表小脑绒球。需注意，术前听力图显示双耳言语识别率均为 96%。
B 图，术中照片展示了肿瘤切除后的手术部位。可见内听道后壁已被切除。蜗神经和面神经呈展开状，且仍被一层闪亮的蛛网膜覆盖。术后听力图显示听力与术前相同。
代表性病例2
A 图，术中照片显示一个 1.5 厘米的右侧前庭神经鞘瘤。蜗神经（Coch N）界限不清。为了更清晰分辨蜗神经，有必要进行瘤内减压。面神经不明显。V 代表三叉神经。术前听力图显示言语识别率为 92%。
B 图和 C 图，展示了肿瘤切除后的手术部位照片。蜗神经（Coch N）和面神经（FN）的复合体被闪亮的蛛网膜覆盖。注意蜗神经腹侧面的血液供应（C 图，箭头所示）。术后听力图显示言语接受阈和言语识别率有所提高（96%）。
长期随访病例1
A 图：术中照片显示，在小脑脑桥角（CPA）有一个 1.1 厘米的右侧前庭神经鞘瘤，位于蜗神经（Coch N）与上前庭神经（SVN）之间。面神经（FN）的根进入区在肿瘤后方清晰可见。术前听力图显示，右侧言语识别率为 68%。
B 图：肿瘤切除后手术部位的术中照片。面神经（箭头所指）和蜗神经仍被一层闪亮的蛛网膜覆盖。在面神经与蜗神经之间，可以看到已切断的上、下前庭神经残端。术后 2 年的听力图显示，言语接受阈和言语识别率有所提高（达到 100%）。
长期随访病例2
A 图为术中照片，呈现一个 1.75 厘米的右侧前庭神经鞘瘤。1991 年的术前听力图显示听力正常，言语识别率达 100%。
B 图是肿瘤切除后照片。1998 年，即 7 年后的听力图显示听力接近正常，言语识别率为 96% 。
结论
除了极其巨大的前庭神经鞘瘤外，在手术中保留面神经功能目前被认为是这些肿瘤手术治疗的标准。对于所有术前听力有用且接受乙状窦后入路切除前庭神经鞘瘤的患者，都应尝试保留听力。在这方面，已经确定并讨论了某些有利的预后因素。
德国马吉德·萨米(Madjid Samii)教授的评论
手术细节与解剖要点：
手术关键操作与监测：
原文讨论了较大肿瘤内部减压作用，包括更好识别结构和减压；强调小脑延髓池开放对脑脊液排出和打开手术区域的关键作用；重视术中连续电生理监测，涵盖听觉诱发电位、面部肌电图和体感诱发电位，颈椎退变患者需术前 X 线识别。
面神经与硬脑膜处理经验：
面神经断裂重建经验为直接端端吻合难，推荐用纤维蛋白胶附着的腓肠神经移植物；硬脑膜闭合在自体脂肪移植有经验，但更倾向用颈部肌肉获取的肌肉移植物，不用骨蜡封乳突气房。
手术目标与文章价值：
21世纪手术应最小风险保留面神经和耳蜗神经，相关技术应常规应用，文章是手术计划的有益指南。
科室文化：一切以病人为中心，团队协作，为病人提供的最终的健康，不是一个疾病的治疗方案。
科训：团结，求是，创新，奉献。
科室服务理念：尽职尽责；尽心尽力，尽善尽美
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