糖皮质激素（GC）治疗常用于免疫介导和炎性神经肌肉疾病（NMD），但其相关的不良反应（AR）和并发症管理存在显著差异。本文旨在制定国际共识指导，帮助管理GC相关的并发症，特别是在神经肌肉疾病患者中的应用。由美国神经肌肉与电诊断医学协会（AANEM）召集的国际专家组（15名专家）通过RAND/UCLA适宜性方法（RAM）制定共识指导。研究涵盖了GC相关并发症的多个方面，包括肺孢子菌肺炎（PJP）预防、疫苗接种、骨质疏松症、眼部健康、胃肠道预防、高血压和高血糖管理。通过文献综述和多轮匿名投票（最多三轮）达成共识，未达成共识的建议被排除。国内对神经肌病患者使用糖皮质激素没有相关共识或指南，特分享本共识全文供国内同行参考。

长期使用糖皮质激素（GC）可能导致多种全身性不良反应（AR）。然而，目前尚无关于GC的剂量或使用持续时间与其不良事件（AE）发生之间关系的统一共识。常见的GC副作用列于表1中。

在GC减量方面，没有单一的“正确”方案。文献中描述了多种减量方法，包括隔日减量或每日减量、较慢或较快的减量方式。具体选择通常取决于疾病类型、疾病活动性及合并症。本指导文件未对具体的GC减量方案进行评估或投票。

1、多学科团队的建立
对于接受长期GC治疗的患者，应尽早建立由初级保健医生和相关专科医生组成的多学科团队，以有效监测、预防和管理与GC相关的一般医疗问题及潜在不良事件。共识强度：中位数9（范围8–9）

2、患者咨询
开始长期GC治疗的患者应接受关于GC常见和严重副作用的详细咨询。共识强度：中位数9（范围9）

3、血糖控制
在开始GC治疗前及治疗期间，应定期检查血糖控制情况，并与初级保健医生、内分泌科医生或多学科团队协调管理。共识强度：中位数8（范围6–9）

4、血压监测
对于接受GC治疗的患者，应定期监测和管理血压，并与初级保健医生或多学科团队协调进行。共识强度：中位数8（范围8–9）

5、消化性溃疡病（PUD）预防
对于长期GC治疗且存在消化性溃疡病风险因素（如长期或频繁使用NSAID）的患者，应开具PUD预防的药物治疗，除非存在禁忌症。共识强度：中位数8（范围8–9）

6、眼科检查

对于接受GC治疗≥6个月的患者，应建议进行眼科检查，此后每年检查一次，或在临床上怀疑白内障或青光眼时进行检查。共识强度：中位数8（范围5–9）

7、缓慢减量GC
为避免GC治疗的突然中断，长期GC治疗应缓慢减量，不应突然停药。共识强度：中位数9（范围8–9）

多项研究已报道GC诱导骨质疏松症（GIOP）的筛查与预防的最佳实践指南，尤其是美国风湿病学会（ACR）的指南。这些指南详细说明了骨折风险分层及药物治疗策略。

与本文中的其他声明一致，作者的目标是制定基于大多数神经肌病专科医生知识和实践范围内的建议。因此，骨折风险分层工具及钙和维生素D以外的药物治疗的详细信息超出了神经科实践的范畴。最新的2022年ACR关于预防GIOP的指南可作为参考资源。

需要注意的是，即使每天仅服用2.5 mg的泼尼松剂量，也可能增加椎体骨折风险，而骨质流失的最高风险通常发生在治疗的前3至6个月。为了简化流程，工作组建议：在任何GC剂量下，若使用超过3个月，应实施骨质疏松症的预防策略。对于可能需要长期使用GC的患者（即大多数神经肌病患者），骨质疏松症的预防策略应在GC治疗开始时即实施。

1、骨质疏松症筛查

在任何剂量的GC治疗开始时及使用超过3个月期间，应建议进行GC诱导骨质疏松症的筛查，并与初级保健医生及其他相关专科医生（如内分泌科和风湿科）协调进行。共识强度：中位数9（范围8–9）

2、骨质疏松症预防管理
任何剂量的GC治疗超过3个月时，应实施骨质疏松症的预防管理。共识强度：中位数9（范围6–9）

3、骨折风险评估
对于任何年龄的患者，如需长期（≥3个月）GC治疗，应在基线时进行骨折风险评估，并与初级保健医生或相关专科医生（如内分泌科和风湿科）协调进行。共识强度：中位数8（范围8–9）

4、生活方式调整
对于任何剂量的GC治疗超过3个月的患者，应建议进行生活方式调整，包括：均衡饮食、戒烟、限制酒精摄入和定期进行负重运动。共识强度：中位数9（范围7–9）

5、维生素D补充
对于任何剂量的GC治疗超过3个月的患者，应建议补充600–800 IU/天的维生素D。共识强度：中位数9（范围3–9）

6、钙摄入
对于任何剂量的GC治疗超过3个月的患者，除非存在禁忌症，应建议每日摄入1000–1200 mg的膳食或补充钙。共识强度：中位数9（范围8–9）

7、药物治疗的专业意见
如有必要，应从初级保健医生及/或其他相关专科医生（如内分泌科和风湿科）处获得关于GC诱导骨质疏松症处方药物治疗的建议和选择。共识强度：中位数9（范围8–9）

以下建议适用于超出标准年龄适宜疫苗接种范围的决策。这些指南参考了美国疾病控制与预防中心（CDC）的建议，但应优先遵循当地和区域法规（若有）。

1、疫苗接种的协调

长期GC治疗（≥ 2周）之前和期间的疫苗接种应与初级保健医生协调，必要时由传染病专家会诊。应参考并遵循当地和区域机构针对免疫功能低下患者的免疫接种建议。共识强度：中位数9（范围5–9）

2、减毒活疫苗的禁忌

对于接受≥ 20 mg/天（泼尼松等效剂量）GC治疗超过2周的患者，不应接种减毒活疫苗。共识强度：中位数8（范围4–8）

3、减毒活疫苗接种的时机

对于接受≥ 20 mg/天（泼尼松等效剂量）GC治疗超过2周的患者，应在停用GC后1个月或剂量降至20 mg以下1个月后再接种减毒活疫苗。共识强度：中位数8（范围6–8）

4、GC治疗前的疫苗接种

对于未使用GC且需要启动（或重新启动）GC治疗的患者，应在接种减毒活疫苗后4周或接种灭活疫苗后2周再开始治疗，除非紧急需要启动GC治疗。共识强度：中位数7（范围5–9）

5、带状疱疹（HZ）疫苗

如果可能，应在开始GC治疗前接种带状疱疹疫苗。对于接受超过20 mg泼尼松治疗超过2周的患者，应推荐使用重组HZ疫苗。共识强度：中位数8（范围5–9）

6、流感疫苗

除非有禁忌症，应建议所有接受GC治疗的患者每年接种流感疫苗（灭活疫苗）。共识强度：中位数9（范围8–9）

7、肺炎球菌疫苗

对于19至65岁且接受超过2周GC治疗的成年患者，应推荐接种肺炎球菌疫苗。共识强度：中位数8（范围6–9）

长期GC治疗可能增加患者感染的风险，特别是肺孢子菌肺炎（PJP）等与免疫功能低下相关的感染。此外，还需根据地理位置和患者特征考虑其他感染（如结核病（TB）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎和粪类圆线虫）的预防。

关于PJP预防的时机仍存在争议。研究表明，淋巴细胞减少、间质性肺病、活动性恶性肿瘤、器官功能障碍和低CD4计数等因素可能增加PJP风险。长期GC治疗剂量≥ 20 mg/天时通常建议启动PJP预防。然而，PJP风险在神经肌肉疾病（NMD）患者中通常较低，具体风险可能因疾病状态、联合免疫抑制剂使用及GC剂量而异。因此，PJP预防需个体化评估。

1、PJP预防的适应症

PJP是长期GC治疗的罕见但严重的并发症。基础疾病可能影响PJP的风险。当某一疾病及治疗方式的PJP年发病率≥ 3.5%时，应推荐预防治疗。然而，目前关于NMD患者PJP发病率的数据有限。共识强度：中位数8（范围5–9）

2、GC单药治疗

对于接受GC单药治疗的NMD患者，目前尚无已发表的PJP预防指南。若PJP发病率未知，可为接受≥ 20 mg/天泼尼松等效剂量治疗≥ 1个月的患者提供预防治疗。由于数据有限，建议与患者共同决策。共识强度：中位数7（范围2–9）

3、联合免疫抑制治疗

对于接受GC联合第二种免疫抑制剂治疗的患者，若PJP发病率未知，当GC剂量≥ 20 mg/天且持续≥ 1个月时，应推荐预防治疗。同样需与患者共同决策。共识强度：中位数8（范围6–9）

4、PJP预防方案

推荐使用复方磺胺甲恶唑（TMP-SMX）作为首选预防方案：每日1片单强度片剂，或每周3次1片双强度片剂。根据肾功能调整剂量。共识强度：中位数9（范围8–9）

5、TMP-SMX过敏的替代方案

对TMP-SMX过敏的患者，可选择以下替代方案：阿托伐醌（每日1.5 g）；氨苯砜（每日100 mg）；气雾化喷雾戊烷脒（每月300 mg）；或进行脱敏治疗。共识强度：中位数8（范围3–9）

6、粪类圆线虫感染筛查

对于来自流行地区或有不明原因嗜酸性粒细胞增多的患者，应在启动GC治疗前通过血清IgG抗体检测筛查粪类圆线虫感染。共识强度：中位数8（范围7–9）

7、结核病（TB）筛查

对于计划接受≥ 15 mg泼尼松等效剂量治疗2–4周或更长时间的患者，建议进行潜伏结核病筛查。尤其是以下高风险人群：出生或频繁前往高结核病率国家的患者。居住或工作于无家可归者收容所或监狱设施的患者。共识强度：中位数8（范围7–9）

8、乙型肝炎筛查

对于计划接受≥ 10 mg泼尼松等效剂量治疗≥ 4周的患者，应进行乙型肝炎筛查。共识强度：中位数8（范围5–9）

9、丙型肝炎筛查

虽然GC治疗的NMD患者丙型肝炎筛查数据有限，但建议为计划接受GC治疗4周或更长时间的患者提供检测。共识强度：中位数8（范围6–9）

10、HIV筛查

对于计划接受≥ 20 mg/天GC治疗≥ 4周的患者，可提供HIV筛查。如筛查结果阳性，应转诊至传染病科，并在GC治疗期间共同管理。共识强度：中位数8（范围7–9）

本共识有不少局限性，具体包括：许多建议基于专家共识而非高质量的临床试验数据，尤其是在PJP预防和骨质疏松症管理方面。指导意见并非全面或强制性，需根据当地实践模式和资源可及性进行因地制宜的调整。由于神经肌肉疾病患者的特殊性，某些建议可能不适用于其他患者群体。此外，尽管专家组成员来自不同国家和机构，但共识仍可能受到小组成员的主观偏倚影响。

参考文献：

International Consensus Guidance for the Management of Glucocorticoid Related Complications in Neuromuscular Disease. Muscle Nerve. 2025 Jan 3. doi: 10.1002/mus.28328.

本文源自公众号：神经科的那些事