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序言
/ Prologue
焦力群
■ 首都医科大学宣武医院
前几天，我按照计划在我们的国家区域医疗中心—宣武济南医院出门诊，进来父女两人，父亲看似非常健康，都对我很热情，先问我是否还认识他们，说实话，当大夫多年，确实记不住每个病人，但看到名字似乎有一点印象，尴尬中听“患者”讲述自己的故事，十一年前，在宣武做的搭桥手术，手术后1小时开始对侧肢体力弱，转进监护室，他还记得诸多细节，当晚十一点多，我在病床前跟他说，“老杨，一定会好的”，说是这句话让他又有了信心；还记得在手术后一周多，逐渐恢复正常，想再住几天院，还是我，一定让他出院继续康复，说是已经没有风险，床位还有其他病人需要接受治疗；尤其还记得，那个为他手术的大夫是一个小姑娘，叫马妍。交流中，他还提到当年曾经说过要做一个试验，我突然意识到，这应该是我们CMOSS研究中入组的患者吧？急急地去问马妍，回答很简单，“记得，潍坊的啊？2016年来复查过”。
看他的片子，大脑中动脉起始端闭塞，但颞浅动脉很好的供应了大脑中动脉从分叉到远端皮层支，十一年，他今年已经62岁了，从潍坊自己开车带着女儿来到济南看我，按照他的话，就是想让我看看他的状态，不是来看病。坦率地讲，每个医生都能理解那种看到自己十几年前病人的激动心情，这也是我非常喜欢外科医生这个职业的原因，你可以为别人做点什么，这不是最好的事情吗。
十几年前的2012年，当时还很稚嫩的团队，“不知道天高地厚”的开始了两个随机对照研究，CMOSS就是其中之一，我们希望证明搭桥手术优于药物治疗，当时并不知道，那可能是中国神经外科第一个关于开颅手术的mRCT吧。2014年，“老杨”来宣武就诊，很配合进入到CMOSS研究中，随机到手术组，只有30岁出头的马妍为病人做了手术，但术后出现对侧偏瘫，好在逐渐恢复，直到十几年后的今天，可以自己开车200公里到自己想去的地方。
“老杨”在CMOSS研究中“扮演”了什么样的角色呢？
第一，他是搭桥后出现终点事件的13位患者中的1例，贡献了8.6%终点事件的1/13，如果当时“老杨”没有术后的新发梗塞，也许CMOSS研究早就是一个阳性结果的研究了。
第二，从“老杨”自身的长期随访来看，他的获益是非常明显的，这也反映了CMOSS研究的另一个结果，就是放长远到5-8年来看，搭桥手术是显著获益的。
第三，当时的“老杨”还是一个50岁出头的“年轻”患者，年龄正是我们这篇后期分析的研究点，结果显示，55.5岁或以下伴有ICA或MCA症状性动脉粥样硬化闭塞和血流动力学不全的患者中，在药物治疗的基础上增加EC-IC搭桥手术可显著改善预后。
“老杨”是一个很特殊的病人，在于他积极参与了一个很有意义的临床研究；但又是一个很常规的病人，因为这样的病人其实每天都在我们身边。当时的门诊里，几位年轻医生跟我出门诊，都跟我和“老杨”一样激动，因为没想到一篇顶刊研究中的具体个例就在身边，也因为他们终于知道了“马妍们”的成长过程，就是要通过医生的能力达到患者的实际的获益，通过研究者的身份去证明一个有意义的治疗，这就是医生个人价值与社会价值的统一，也是最幸福的成就感。
没有一篇文章是凭借影响因子而变得“高大上”， 也没有一个临床研究是脱离临床的，作为新时代的医生，我们是可以创造新世界的。
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研究速览
/ Research Overview
期刊：Stroke (IF=7.8)
第一作者：李昕、李耀伟、王韬
通讯作者：焦力群、马妍、陈通
动脉粥样硬化，血流动力学，缺血性卒中，大脑中动脉，卒中
症状性颈动脉或大脑中动脉闭塞患者的卒中复发风险仍然较高，尤其是伴有明显血流动力学障碍时。在既往的随机对照研究中，颅外-颅内（EC-IC）搭桥手术尚未被证明能改善此类患者的临床预后。因此，探索此类患者中是否存在能够从搭桥手术中获益的特定年龄亚组，并进一步确定最佳获益年龄范围至关重要。
我们对CMOSS研究中的324名患者进行了事后分析，发现对于55.5岁及以下的患者，与单纯药物治疗相比，EC-IC搭桥手术可以显著降低30天内卒中或死亡以及30天后至2年内责任动脉区域缺血性卒中的风险（3.2% [3/94] vs 11.6% [11/95]；风险比 [HR]：0.255，95% CI：0.071-0.916；P=0.036）。此外，在接受EC-IC搭桥手术的患者中，年轻患者的复合结局风险明显低于老年患者。
本研究在国际上首次发现，在55.5岁及以下的特定年龄亚组中，EC-IC搭桥手术与单纯药物治疗相比能够改善患者预后，为今后症状性颈内动脉（ICA）或大脑中动脉（MCA）闭塞的卒中患者治疗选择提供了重要证据。
论文摘要
图片摘要
Graphical Abstract
01
背景
以往的试验未能证明颅外-颅内（EC-IC）搭桥手术对患有颈动脉或大脑中动脉闭塞患者具有益处。而且，针对年龄对预后影响的研究证据有限。本研究旨在探索EC-IC搭桥手术是否能在特定年龄组中比单纯药物治疗提供更大的获益。
02
方法
本研究为CMOSS的一项事后分析。CMOSS是一项随机、开放标签、结果评估者盲法的试验，于2013年6月至2018年3月在中国13个中心开展。研究共纳入324例因血流动力学不足导致的短暂性脑缺血发作或非致残性缺血性卒中的颈内动脉或大脑中动脉闭塞患者，这些患者被随机分为手术组（n=161）和药物组（n=163）。手术组接受EC-IC搭桥手术联合药物治疗，药物组仅接受抗血小板治疗和卒中危险因素控制。主要结局为随机分组后30天内的卒中或死亡，或30天后至两年内的同侧缺血性卒中。通过受试者工作特征（ROC）曲线探索最佳年龄界限，并使用生存分析比较组间差异。
03
结果
在324名患者中（中位年龄52.7岁，79.3%为男性），手术组的最佳年龄界限为55.5岁（ROC曲线下面积为0.649，95% CI: 0.530–0.769）。进一步将患者分为老年组（>55.5岁）和青年组（≤55.5岁）。在青年组中，接受搭桥手术的患者较未接受手术的患者显示出更低的主要结局发生风险（log-rank检验P=0.001）。在青年组中，EC-IC搭桥手术联合药物治疗较单纯药物治疗降低了风险（3.2% vs 11.6%；风险比为0.255，95% CI: 0.071–0.916；P=0.036），但在老年组中无显著差异（17.5% vs 13.3%；调整后风险比为0.597，95% CI: 0.225–1.580；P=0.298）。
表3. 主要结局和次要结局的分析
图2. 主要结局的累积概率曲线
A：年龄≤55.5岁患者主要结局（30天内卒中或死亡或30天至2年的同侧缺血性卒中)的累积概率；B：年龄＞55.5患者主要结局的累积概率；C：手术组患者主要结局的累积概率；D：药物组患者主要结局的累积概率。
04
结论
对于55.5岁及以下、伴有血流动力学不足的症状性动脉粥样硬化性ICA或MCA闭塞患者，EC-IC搭桥手术联合药物治疗相比于单纯药物治疗显著改善了预后。这些发现表明，临床应用EC-IC搭桥手术需要进一步的研究，以探索结合更多临床特征的精细患者选择标准。
内容整理
李昕
华北理工大学附属医院
神经外科 硕士在读
获评河北省优秀毕业生，华北理工大学三好学生，宣武医院脑血运重建中心临床研究高级研修班第一期学员。主要研究方向为非急性颈内动脉闭塞，目前以第一作者发表SCI论文1篇。
校审
王韬
首都医科大学宣武医院神经外科
中国国际神经科学研究所
国家神经疾病医学中心
主治医师，副研究员，副教授，硕士生及博士生导师，毕业于北京协和医学院（清华大学医学部）临床医学八年制。致力于颅内动脉狭窄、颈动脉狭窄和烟雾病等缺血性脑血管病的外科、介入及复合手术的诊疗。北京市科技新星，中国科协战略发展部科技智库青年人才，北京市医药卫生科技创新成果转化专家库入库专家，首都医科大学优秀青年人才。迄今以第一/通讯作者在JAMA、Stroke、Ageing Research Review、Aging and Disease、SVN、JNIS、Cochrane Reviews等期刊上发表SCI论文50余篇，参编书籍2部，获得专利授权8项。主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金等9项课题。《Brain Circulation》和《中国脑血管病杂志》青年编委。北京医师协会神经介入专科青年医师分会理事，北京神经科学学会神经介入专业委员会委员，中国医药教育协会脑卒中血运重建专业委员会常务委员兼副秘书长，中国志愿医生。
点评
焦力群
首都医科大学宣武医院副院长
主任医师 教授 博士生导师
首都医科大学宣武医院副院长，介入放射科主任，神经外科副主任，脑血运重建中心主任，国家区域医疗中心、宣武医院济南医院院长。兼任《中国脑血管病杂志》主编；中国医师协会神经介入专业委员会副主委；国家卫健委继教中心神经介入专委会主委；国家卫健委脑防委缺血性卒中外科专委会主委；国家卫健委脑防委缺血性卒中介入专委会副主委；北京介入医学会副会长等职务。毕业于山东医科大学，先后师从于朱树干教授和凌锋教授，获得神经外科硕士和博士学位，并在鲍圣德教授的指导下，在北京大学完成博士后研究。从事缺血性脑血管病的外科和介入治疗，在国际上率先开展了复合手术治疗颈动脉闭塞、椎动脉闭塞，以及药物球囊治疗椎动脉狭窄等创新手术，并带领宣武医院脑血运重建中心在此领域深入研究，同时，长期重视教育培训，为中国培养了大批高水平的医生。
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本文源自公众号：宣武脑血运重建CRC
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