自发性（非创伤性）脑内出血患者在手术后发生重大不良心血管和脑血管事件（包括缺血性中风）的风险很大。虽然抗血小板治疗是预防缺血性心脑血管事件和外周血管事件（包括深静脉血栓和肺栓塞）的有效方法，但由于对术后出血的担忧，以及缺乏术后抗血小板治疗指南，往往会延误抗血小板治疗的时机，最佳抗血小板治疗开始时机尚不清楚。

多项研究报告称，自发性脑出血患者和接受非心脏手术的患者发生重大心血管、脑血管和外周血管事件的风险很高。围手术期缺血评估-2（POISE-2）试验表明，阿司匹林对非心脏手术后早期发生的主要心血管事件没有影响；但自发性脑出血患者被排除在试验之外。之前的前瞻性队列研究发现，自发性脑出血患者使用阿司匹林后，术后颅内出血风险没有增加。其他研究表明，自发性脑出血患者术后早期开始抗血小板治疗不会导致出血风险增加，尽管其降低缺血事件风险的效果仍不清楚。重新开始或停止抗血栓随机试验 (RESTART) 显示，重新开始抗血小板治疗不会增加自发性脑出血后再出血的风险，但缺血事件的发生率没有差异。然而，从出血发生到恢复抗血小板治疗的时间各不相同 (29-146 天)，并且因自发性脑出血接受神经外科手术的患者被排除在外。

自发性脑出血患者手术治疗后早期使用阿司匹林(E-start) 试验旨在测试自发性脑出血患者手术后早期开始抗血小板治疗是否可以减少主要心血管、脑血管和外周血管事件的发生，而不会增加出血风险。

7323 名患者符合资格，其中269名 (4%)入选并随机分配：134名进入早期开始组，135 名进入延迟开始组。30 名患者被排除在符合方案分析之外，原因是药物依从性差（早期开始组6名，延迟开始组4名），或死于重大心血管、脑血管或外周血管事件以外的原因（早期开始组7名，延迟开始组13名）。（图1）。

图1患者选择流程图

两组患者的基线人口统计学和临床特征相似；中位年龄为60.2岁（IQR 52.0–66.5）；195 名（72%）为男性，74 名（28%）为女性；血肿主要位于脑幕上：170名（63%）位于脑幕上和深部，72 名（27%）位于幕上和脑叶，27 名（10%）位于幕下；血肿体积中位数为 53.1 毫升（IQR 35.4–70.7）；129 名（48%）患有脑室内出血；从症状出现到手术的中位时间为 8.2 小时（IQR 6.0–24.4）； 65 名（24%）接受了开颅手术，40 名（15%）接受了去骨瓣减压，164 名（61%）接受了微创手术；118 名（44%）接受了局部血栓溶解剂（尿激酶）以溶解脑内血肿：早期开始组 134 名患者中 57 名（43%）接受了局部血栓溶解剂，延迟开始组 135 名患者中 61 名（45%）接受了局部血栓溶解剂；61 名（23%）在自发性脑内出血前未接受降压治疗，254 名（94%）接受了术后降压治疗（表1）。

早期开始组 134 名患者中 27 名（20%）在术后 90 天内发生了重大心血管、脑血管或外周血管事件（4 名患者发生缺血性重大心血管或脑血管事件，21 名患者发生深静脉血栓形成或肺栓塞，2 名患者同时发生心血管或脑血管事件和深静脉血栓形成或肺栓塞）；延迟开始组 135 名患者中 42 名（31%）在术后 90 天内发生了重大心血管、脑血管或外周血管事件（15 名患者发生缺血性重大心血管或脑血管事件，23 名患者发生深静脉血栓形成或肺栓塞， 4 例发生心血管或脑血管事件和深静脉血栓形成或肺栓塞）。（OR 0.56 [95% CI 0.32–0.98]；P=0.041）（表1）。

在 69 例新的缺血性主要心血管、脑血管或外周血管事件中，41 例 (59%) 发生在术后 14 天内。事后分析发现，术后14天内，早期开始组此类事件的发生率低于延迟开始组 (13/134 vs 28/135, P=0.012)。在调整年龄、性别、血肿部位和体积以及手术方法后，两组之间90天缺血性主要心血管、脑血管或外周血管事件的风险分析结果保持一致。

表1：患者基线资料

次要结果分析中，早期开始治疗组的90天死亡率为 7%（134 名患者中有 10 名），延迟开始治疗组的 90 天死亡率为 16%（135 名患者中有 21 名）（OR 0.44 [95% CI 0.20–0.97]；P=0.042）。90 天时，两组住院死亡率、mRS 评分 0–3 和 GOS 评分 3–5 无差异。主要安全性结果（术后 90 天内新发颅内出血）分析表明，早期开始组和延迟开始组无统计学差异（1/134 vs 3/135，OR 0.25 [95% CI 0.03–2.23]；P=0.21）。术后90天内症状性颅内出血或任何中度或重度出血的发生率在两组之间没有差异。（表2）

表 2：主要、次要和安全结果

早期开始组 134 名患者中的 57 名（43%）和延迟开始组 135 名患者中的 57 名（42%）发生了其他（非出血性）严重不良事件。早期开始组 134 名患者中有 19 名（14%）出现了不良事件，延迟开始组 135 名患者中有 16 名（12%）出现了不良事件。（表3）

表 3：除出血事件以外的严重不良事件和90天内的不良事件

图2：术后 90 天内主要心血管、脑血管或外周血管事件的分布（意向治疗人群）

图 3：90 天内主要心血管、脑血管或外周血管事件发生率的亚组分析

对于术后缺血事件风险较高的自发性脑出血患者，术后第3天开始使用阿司匹林，与术后 30 天开始使用阿司匹林相比，术后缺血性主要心血管、脑血管或外周血管事件发生率更低，且颅内出血风险没有增加。早期开始使用阿司匹林治疗是否安全，是否能改善更广泛自发性脑内出血患者的临床结果，仍需要进一步研究。

E-start研究证实，自发性性脑出血患者手术后进行抗血小板治疗是安全和有效的，是神经外科在自发性脑出血患者术后管理上的首个高级别循证医学证据。

研究局限性：首先，97% 的参与者是汉族，结果可能不适用于其他种族的患者。其次，这项试验仅包括术后缺血事件风险高的患者。此类事件风险低或中等的患者可能无法从抗血小板治疗中受益。第三，这项研究仅包括正在接受外科治疗的自发性脑内出血患者，最大年龄为 70 岁，血肿主要位于幕上和深部；结果可能不适用于其他患者群体。第四，根据 2018 年修订的波士顿标准，根据CT 扫描对患者进行脑淀粉样血管病筛查。本试验可能低估了由脑淀粉样血管病引起的自发性脑内出血的百分比。第五，由于未进行抗凝治疗，深静脉血栓形成是本试验中最常见的事件。鉴于抗凝治疗可导致术后出血事件，需要进一步研究以确定适当的治疗方案。第六，本试验仅将出血事件视为安全性结果。阿司匹林还可能导致其他严重不良事件，例如超敏反应。不完整的安全性数据可能会限制本研究的结论，我们可能会错过此类事件。最后，较短的随访间隔（90 天）也限制了结论，并且无法捕捉到在长期随访期间可能发生的任何晚期缺血或出血事件。