患者女性，73岁，主因间断性头痛4年入院。既往高血压10年，服药血压控制尚可。入院查体：生命体征平稳，心肺腹查体未见异常，神经系统查体未见明显异常。
图1.头颈部CTA（2024-04-18）：左侧颈内动脉末端动脉瘤，10.0×9.0mm大小，左侧后交通动脉起始于动脉瘤右侧壁。
图2.DSA（2024-05-07）：左侧颈内动脉末端动脉瘤，胚胎型大脑后动脉。a.左颈动脉正位，b.左颈动脉侧位，c.左颈内动脉3D，d.左颈内动脉工作位，e.椎动脉造影未见左侧大脑后动脉。
图3.DSA（2024-05-07）左侧颈内动脉三维重建：动脉瘤直径 9.67mm×11.91mm，瘤颈5.76mm，载瘤动脉直径近端4.81mm、远端3.20mm。左侧胚胎型大脑后动脉从动脉瘤侧壁发出，瘤颈处载瘤动脉4.25mm，载瘤动脉外侧壁至后交通动脉开口6.13mm。
右侧股动脉插管左侧颈内动脉后交通动脉瘤WEB™瘤内扰瘤装置栓塞术。
1、术前抗血小板方案：
阿司匹林肠溶片100mg 口服。
2、术前检查：
胸片、心电图、心脏彩超未见明显异常。
血常规、生化、凝血功能等未见异常。
通路：8F Guiding、5F Navien
导丝： Synchro 14
微导管：VIA™-33
WEB™瘤内扰流装置：SL 11-6
图4. 行WEB™扰瘤装置栓塞术前测量数值：动脉瘤最大径10mm，瘤高约7.4mm，故选择SL-11-6的WEB™。
图5. 中间导管置于左侧颈内动脉海绵窦段，微导丝携带VIA™33微导管超选至动脉瘤腔内。
图6. WEB™瘤内扰流装置到位释放：装置到位后从按照萌芽-开花-释放的过程进行，完全释放后WEB基底部较为靠外，阻挡了部分颈内动脉血流，后通过张力调整将WEB装置放置合适位置。
图7. 解脱WEB
图8 .术后造影：a.工作位，b.正位，c.侧位，d. VASO-CT
术后6个月造影随访，a.正位，b.侧位，c.工作位。动脉瘤明显减小，仅剩瘤颈处少量造影剂充盈，左侧后交通动脉血流未受影响。
图9
本例患者为后交通起始部大动脉瘤，相对宽颈，后交通动脉从动脉瘤根部侧壁发出，且同侧为胚胎型大脑后动脉，后循环造影同侧P1未见显影，所以手术必须对后交通动脉进行保护。传统的介入治疗方式有：
1、颈内动脉开环支架辅助栓塞：利用开环支架进行边支保护，是后交通动脉瘤栓塞时常用12 Impact of branch arteries on efficacy of endoluminal flow diverters: Insights from posterior commu的技术（详见燕山介影2022-11-06，穹顶之上）。然而本例患者瘤颈处载瘤动脉直径近5mm，载瘤动脉外侧壁至后交通动脉距离＞6mm，现有支架很难对后交通动脉进行充分保护，栓塞时极可能会导致后交通动脉血栓或闭塞；
2、颈内动脉、后交通动脉多支架辅助弹簧圈栓塞：通过在后交通动脉和颈内动脉分别植入架，亦可达到对重要分支的保护，此类技术多选用Atlas支架进行（详见燕山介影2024-03-25，阡陌交通，支架相闻）。但这种方法手术操作复杂，往往需要3系统进行操作，本例患者颈内动脉颅外段严重迂曲，6F中间导管难以高到位，如选用5F中间导管，再多只能双系统操作，。另外，这种方式复发可能性较高；
3、颈内动脉密网支架植入术：密网支架良好的血流导向作用，使得部分栓塞难度较大的侧壁动脉瘤有了新的治疗方式，手术操作简单。但是据报道，密网支架治疗后长期随访有一定的分支动脉闭塞率1 ；而且，伴有胚胎型大脑后动脉的动脉瘤完全闭塞率更低，完全闭塞需要的时间更长 2 。此外，密网支架植入术后需长期服用抗血小板药物来预防支架内血栓或狭窄。
4、针对本例患者选择应用WEB™瘤内扰瘤装置，这是一款预期用于分叉部宽颈动脉瘤治疗的自膨式动脉瘤瘤内栓塞器，既往也有报证明应用WEB治疗侧壁动脉瘤完全闭塞率较高，手术并发症较低3 。该病例为后交通动脉的侧壁动脉瘤，结合三维成像中载瘤动脉和后交通动脉走形关系，利用WEB治疗可以最大程度上的保护胚胎型大脑后动脉的通畅，同时促进动脉瘤的愈合，切术后无需长时间服用抗血小板药物，半年是的复查已证实动脉瘤愈合良好，此方法为胚胎型大脑后动脉开口处的动脉瘤治疗提供了新的思路。
这个病例看着不难，但要想做好，还是很困难的。选T型支架辅助栓塞吧，动脉瘤太大，复发率高；用FD吧，填圈怕影响大脑后动脉，不填圈怕动脉瘤不愈合。WEB确实是个不错的选择，但该装置是为分叉部动脉瘤设计的，动脉瘤颈应正对血管走行。理想状态下，微导管不经塑形便能自然进入瘤腔。因为WEB在萌芽状态前是一截相对笔直的“短棍”形态，会拉直微导管头端的塑形，这一点与输送弹簧圈完全不同，也是WEB在侧壁动脉瘤中使用受限的主要原因。展开之后的形态又是另一个难点，WEB是一个相对固定的形态，无法改变自身的形状去适应动脉瘤。虽然可以通过调整微导管的张力来改变装置的深浅，但如何能覆盖远端的瘤颈同时又不遮挡近端的大脑后动脉，还是需要一点运气的。
1. Rinaldo L, Brinjikji W, Cloft H, et al. Effect of Fetal Posterior Circulation on Efficacy of Flow Diversion for Treatment of Posterior Communicating Artery Aneurysms: A Multi-Institutional Study. World Neurosurg. 2019;127:e1232-e1236. doi:10.1016/j.wneu.2019.04.112
2. Bilgin C, Kandemirli SG, Ghozy S, et al. Impact of branch arteries on efficacy of endoluminal flow diverters: Insights from posterior communicating artery aneurysms. Interv Neuroradiol : J peritherapeutic Neuroradiol, Surg Proced Relat Neurosci. Published online 2023:15910199231186036. doi:10.1177/15910199231186036
3. Rodriguez-Calienes A, Vivanco-Suarez J, Galecio-Castillo M, et al. Use of the Woven EndoBridge Device for Sidewall Aneurysms: Systematic Review and Meta-analysis. Am J Neuroradiol. 2023;44(2):165-170. doi:10.3174/ajnr.a7766
曹向宇
解放军总医院第一医学中心
解放军总医院神经内科学部神经介入科副主任、副主任医师
中华医学会神经病学分会脑血管病学组青年委员
中国医师协会神经介入分会出血性脑血管病委员会委员
中国卒中学会神经介入分会青年委员
中国卒中学会脑静脉病变分会委员
中国医促会介入诊疗分会委员
美国约翰斯霍普金斯大学医学院、Semmes-Murphey临床医学中心访问学者。主持课题包括：军队后勤科研项目重点课题，军队医学科技青年培育计划拔尖项目。参与完成多项973课题、国家重点研发计划课题和国家自然科学基金课题，发表论文30余篇。
从事神经介入工作19年，目前完成神经介入手术6000余例，对于颅内动脉瘤、脑静脉系统疾病、血管源性耳鸣、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄、脑动静脉畸形、脊髓血管畸形等疾病有深入的研究。
边 洋
解放军总医院第一医学中心
中国人民解放军总医院第一医学中心神经介入科主治医师、医学硕士。从事脑血管疾病的介入诊疗工作6年余；参与Enchanted-MT、LAST等多项临床研究；第一作者发表SCI论文1篇，核心期刊论文5篇。
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