翼点入路和经蝶入路为蝶鞍区病变手术的经典入路，因操作范围狭小，在全切率和并发症控制方面，均有其局限性。经额底前纵裂入路起源较早，随着现代显微外科技术的发展，该术式显示出越来越高的临床价值，前纵裂入路切除颅内肿瘤目前应用较为广泛，可通过额底及纵裂自然间隙在直视下对鞍区操作进行肿瘤切除，对于嗅神经及视神经保护充分。

前纵裂手术入路应用情况[1]：

Ｆｕｊｉｔｓｕ等人在1996年报道采用前额纵裂入路夹闭前交通动脉瘤，同年，Ｓｈｉｂｕｙａ等报道前额纵裂入路切除鞍后、第三脑室前部的肿瘤，取得满意的效果。马振宇等在2002年采用单侧额骨骨瓣纵裂入路切除儿童鞍区肿瘤，不需要结扎矢状窦和剪开大脑镰，手术操作简单，随时调整显微镜的投照方向，可以清楚看到鞍区－第三脑室前部双侧解剖结构，同样可以达到全切肿瘤的目的，并且术后并发症相对较少。前纵裂入路可联合其他入路进行鞍区肿瘤的手术切除，近年来国内外学者联合单侧或双侧额底前纵裂入路开展了颅咽管瘤切除手术，取得了良好的治疗效果。

颅咽管瘤的手术入路主要包括[2]:

适用于中线生长的颅咽管瘤,尤其是肿瘤向前颅窝底和鞍上池生长时,并且对向鞍内生长的肿瘤也有较好的观察视角便于双侧视神经和颈内动脉的控制及保护。该入路缺点是对视交叉后方及蝶鞍侧方的肿瘤显露不理想，另外视交叉前置的患者不适合该入路。

可利用的间隙较多，利于重要神经血管及垂体柄的保护，并且避免了嗅神经的损伤。但是该入路存在一些不足：开颅时对颗肌及颅骨损伤较大，出血偏多，术后容易造成颗肌萎缩。术中存在操作盲区，对鞍内、视神经下方的肿瘤显露不佳，对终板的显露不如中线入路，对三脑室前部肿瘤的显露差，术中对颈内动脉及视神经干扰较大，术后对患者视力影响也比较大。

由于颅咽管瘤多沿中线生长，因此，手术入路的选择应以中线为主。前纵裂入路对前颅底、鞍区重要解剖结构有良好暴露，是切除向鞍后、鞍上及三脑室前部生长肿瘤的较好的手术入路，术中有利于对大脑前动脉、前交通动脉、颈内动脉、垂体柄、视交叉、下丘脑及重要穿通血管等结构的保护，有利于防止术后因垂体柄及下丘脑损伤的严重功能障碍的发生。该入路的不足之处在于有时向外侧牵拉额叶进入纵裂的时候需要阻断额叶表面向上矢状窦引流的桥静脉，可能会加重术后额叶的脑水肿，对于第三间隙的暴露不佳，不适合明显向鞍旁生长的肿瘤的手术切除。前交通动脉有时会阻碍手术视野，影响肿瘤的暴露和手术切除。在前交通动脉前后间隙操作，时容易造成前交通动脉的损伤，术后造成不良后果。

该入路适合脑室内型和突入脑室的颅咽管瘤，不需要切开皮层，到达脑室最近，直视下操作，并且可以向两侧、前后扩展，牵拉较轻。可以暴露三脑室前、中、后的较大肿瘤，并做到全切除或次全切除。但容易损伤下丘脑重要结构。术后患者反应较重，并且由于手术在脑室内操作，有发生脑室炎和梗阻性脑积水的危险。

该入路适用于鞍内型肿瘤，尤其是蝶鞍扩大的患者。手术较为快捷、风险性小、并发症少、术后恢复快等优点。但对于明显向鞍上生长，质地较韧‚同时有钙化和与正常神经组织粘连明显的颅咽管瘤不宜采取此种入路。手术有损伤垂体及发生脑脊液鼻漏的风险。

不同的手术入路在治疗颅咽管瘤时各有利弊，使用合适的手术入路达到肿瘤最大的手术切除是至关重要的。

图1.鞍区手术入路示意图

各型颅咽管瘤手术入路选择：

• 鞍内型病变以经蝶入为宜；

• 视交叉前型病变存在两种情况，病变向外侧延伸不明显者采用经蝶入路，病变明显向外侧延伸者以前外侧入路(尤其是经眶颧入路)为首选；

• 视交叉后型病变也存在两种情况，若病变无明显钙化或最大直径<30毫米，经前外侧入路(尤其是经眶颧入路)较具优势，若病变呈明显钙化或最大直径>30毫米，以经后外侧入路(经岩骨人路)为宜；

• 第三脑室内型病变选择前中入路(经额下入路和经前纵裂人路)最佳。

图2. 根据Yasargil 分类法分为：鞍内型、鞍内-鞍上型、鞍上型、鞍上-三脑室型、鞍上-鞍旁型、脑室内型[3]

大致手术步骤：[2]

1、患者全麻成功后，取仰卧位；取双额部以右侧为主的冠状切口，切口距发际线0.5～1.0ｃｍ；右侧额部骨瓣开颅，骨瓣内侧达中线或略过中线，下端达眉弓，尽可能靠近颅底，注意保护窦腔；弧形剪开硬膜向中线翻开并悬吊，注意保护额叶表面至矢状窦的引流静脉。 在显微镜下，脑压板牵开额底内侧并分离前纵裂，打开蛛网膜下腔释放脑脊液，从而减轻术中对嗅神经的牵拉；脑组织压力下降后进一步牵开右侧额叶，此时可以在直视下暴露蝶骨平台与鞍结节、视交叉、前交通动脉复合体、终板等重要结构。 根据肿瘤的大小、部位可以选择不同的间隙切除肿瘤。 利用视交叉前间隙、视交叉后⁃交通动脉前间隙以及交通动脉后间隙切除肿瘤时，注意保护视神经、前交通动脉及其穿支。 术中根据情况必要时切开终板，便于三脑室肿瘤的切除，切除较大肿瘤时，进行分块切除；尤其在处理囊性或者囊实性肿瘤时先穿刺释放囊液，进行瘤内减压，再锐性分离肿瘤囊壁与周围组织。 肿瘤有钙化时应当仔细分离，避免损伤周围的重要结构。 鞍内肿瘤必要时可以用磨钻磨除鞍结节，进行肿瘤的全切除。由于肿瘤往往起源于垂体柄并且与周围重要的组织粘连紧密，在切除过程中应当注意，双极电凝容易造成这些组织的损伤，所以尽量用锐性分离；这对保护下丘脑等组织极为重要。

图3。A.裂入路手术皮瓣切口及骨窗设计。B,C 额极桥静脉前方（B）、上方（C）观。D.鞍区终板（黄色箭头）周围解剖结构，终板与前交通动脉复合体的关系密切。

前纵裂入路的优点与缺点[4]

• 术中损伤了垂体柄和下丘脑，使抗利尿激素分泌减少。

• 实验和临床研究证明损伤鞍隔以上的垂体柄和下丘脑则可能会引起永久性尿崩症，而损伤鞍隔以下的垂体柄和垂体后叶，则会引起暂时性尿崩症。

• 术后尿量２５０ｍｌ／ｈ以下的病人无需特殊处理；对于尿量３００～５００ｍｌ／ｈ病人可口服弥凝治疗。

• 对于尿量５００ｍｌ／ｈ以上的严重尿崩症病人可用５～１０Ｕ垂体后叶素肌肉注射或静脉点滴，根据尿量调整药物剂量，将尿量控制在正常范围。

•原因有：①尿崩时应用垂体后叶素过量及输注过多不含盐液体。②脑性耗盐综合征（CSWS），排钠、排水增加。③ＡＤＨ分泌不当综合征（SIADH），多发生在术后下丘脑功能开始恢复或在下丘脑结构损伤较轻的情况下，ＡＤＨ分泌增加。

•区别ＣＳＷＳ和ＳＩＡＤＨ的主要依据在于血容量和钠代谢的变化：①ＣＳＷＳ患者血容量不增加，多数病例血容量减少，测中心静脉脉压（CVP）＜6cm水柱；而ＳＩＡＤＨ 患者血容量正常或增加，测 CVP＞ 6cm水柱。②ＣＳＷＳ患者钠大量丢失，尿量增加的同时尿比重升高相对不明显。而SIADH 是由于 ＡＤＨ 释放增多，相应尿量减少，尿比重升高。

• 对于低钠血症，其治疗策略是先按ＣＳＷＳ 治疗，这是因为 ＳＩＡＤＨ 发生率远低于ＣＳＷＳ，且限水治疗会使 ＣＳＷＳ患者血容量进一步减少，导致继发性脑缺血或加重脑血管痉挛引发脑梗死，血钠浓度进一步下降甚至危及生命。